绿色通道模式在阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的护理

高凌云，郝翠平，朱丽娜，戎 珊，叶久航

（山东省济宁医学院附属医院重症医学三科，山东 济宁 272013）

缺血性脑卒中又称脑梗死，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]。目前阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死治疗方法已得到国内外学者共识并被推荐[2]。所以如何缩短发病至溶栓的时间及提高溶栓前、中、后的护理措施成为溶栓成功的关键。我科于2013年6月-2017年2月使用阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者120例，效果显著，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2014年6月至2017年6月我科共收治急性缺血性脑卒中患者120例，其中男70例，女50例，年龄在38岁-75岁，所有病人均符合2007年美国成人缺血性卒中急性期处理指南中阿替普酶静脉溶栓的适应症，并根据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[3]，纳入标准为：①意识清醒或恍惚；②年龄在30-80岁之间；③颅脑CT排除脑出血，发病均在4.5h内；④ NIHSS评分＞ 6分并且低于25分。排除标准为：①发病三个月内有脑出血病史；②颅脑CT显示，大面积脑梗死；③凝血异常。 预后: 115例患者在1-2天后转到神经内科普通病房治疗，最后治愈或好转出院；5例患者出现不良反应自动出院。

1.2 溶栓流程

①急诊科护士分诊发现疑似急性缺血性脑卒中患者，立即通知神经内科医师；②神经内科医师10分钟内完成快速评估（完成NIHSS量表），初步确定急性缺血性脑卒中；③行CT检查排除脑出血；心电监护、吸氧、输液、抽取急查血标本；④签署知情同意书；电话联系指定溶栓病房（重症监护室）备好床位及溶栓药物阿替普酶（rt-PA）；⑤急诊科护士护送患者入重症监护室，尽早应用溶栓药物。⑥行溶栓后的1-2天转到神经内科病房行进一步的康复治疗。

1.3 溶栓方法

选用重组组织型纤溶酶原激活物（Re-combinant tissue Plasminogen activator，简写rt-PA）阿替普酶[4]，由德国勃林格殷格翰制药公司生产，规格50mg/支或20mg/支。常用0.9mg/Kg（最大剂量为90mg），其治疗时间窗包括发病后3h内，6h内或3-4.5h内[5]。我科采用阿替普酶0.9mg/kg， 专有溶剂稀释后，其中总剂量的1/10剂量在最初1分钟内静脉推注，其余9/10用微量泵泵入1小时。

2 护理体会

2.1 溶栓前准备

①急诊科建立急性缺血性脑卒中绿色通道，设有溶栓指定监护室，所有的检查及化验都要争分夺秒。②专人护理，给予心电监护、吸氧，并配备除颤仪、吸痰、气管插管等装置及各种抢救药物。③建立两条静脉通路，行静脉留置针时选择粗大的血管以确保输液通畅。④抽取急查血并送急诊化验室，由急诊检验人员在30分钟内完成检验并报告医师。⑤神经内科及监护室设有溶栓小组，有副主任医师以上的人员参加，负责溶栓药物的使用。⑥观察患者的生命体征、意识、瞳孔、语言、肢体肌力的情况并记录。⑦备好溶栓药物，监护室内设有储备药阿替普酶3支（50mg2支，20mg1支），提前把阿替普酶从冰箱内取出，复温备用。⑧心理护理，缓解紧张害怕的心理，并告知患者溶栓的注意事项，增强患者的信心。⑨与患者家属签署知情同意书。

2.2 溶栓中的护理

①护士严格准确的执行医嘱，阿替普酶要现用现配，单独使用。②溶栓过程中每15min观察记录患者的生命体征及瞳孔、意识、瘫痪肢体肌力、语言功能的变化并及时记录。③做好心理护理，溶栓过程中有一名护士在床旁陪同患者，安抚患者，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，以免引起血压升高。④密切观察有无寒战发热，皮疹等过敏反应，如发生过敏者立即停药，保证输液通畅。⑤密切观察有无口腔牙龈、皮肤黏膜、皮下出血倾向，便血，泌尿系出血情况[6]；女性患者还应观察有无生殖系统出血。

2.3 溶栓后的护理

①生命体征的监测：行溶栓治疗的患者血压观察十分重要，血压增高会增加脑出血的风险，血压过低会导致灌注不足引起脑缺血，长期高血压患者可耐受高血压，而不能耐受低血压，如果血压很快下降，致使脑内灌注压下降，所以必须定期监测血压，最初2h内15min一次，随后6h内30min一次，以后每小时一次，直至溶栓后24h。血压一般控制在140-160/75-90mmHg.②神经系统功能评估，特别是患侧肢体活动、四肢肌力的变化及语言功能改善的情况。最初2h内15min一次，随后6h内30min一次，以后每小时一次，直至24h。③心理护理：患者因为不了解，对治疗存在顾虑，并担心预后，护士应向患者耐心解释，消除患者顾虑，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。④密切观察有无出血及出血倾向：脑出血是溶栓治疗最常见也是最为凶险的并发症，通常在治疗最初12h发生[7]。密切观察患者有无口腔牙龈、皮肤黏膜、皮下出血倾向，有无便血、血尿的情况。静脉溶栓后第一个24h内减少不必要的抽血化验，尽可能的不做动脉穿刺。⑤做好基础护理尽量满足患者的身心需求：指导进食低盐低脂、富含维生素的食物；做好口腔护理以保持口腔清洁无异味；保持床单位清洁干燥。⑥康复护理：帮助患者早期进行康复锻炼，促进瘫痪肢体功能的恢复，降低致残率。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中的治疗关键在于恢复血流，挽救缺血半暗带，预防血管再闭塞[8]。阿替普酶，为基因工程产物，无抗原性，属机体抗凝血因子，能结合到血纤维蛋白上，激活纤维蛋白酶原，使其转化成血纤维蛋白酶，继而溶解血纤维蛋白，使血栓得以溶解。所以，通过急诊绿色通道早期应用阿替普酶，缩短患者急性缺血性脑卒中发病至溶栓的时间，并做好溶栓的全程护理观察是确保患者安全的前提条件。因此，做好溶栓前的准备，溶栓过程中的用药护理、心理护理及溶栓后的效果观察，发现异常情况及时报告，及时处理并发症，对急性缺血性脑卒中患者的康复有着重要的意义。