归肾汤加减治疗卵巢储备功能下降的验案分析

薛瑞霞

（新绛县中医院，山西 运城 043100）

卵巢储备功能（Ovarian Reservation，OR）是指女性卵巢内残存卵泡的数量和质量，它反应着女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢储备功能下（decreased ovarian reserve，DOR）就是指卵巢中存在的可募集的卵泡数出现减少、卵母细胞的质量出现下降，从而影响生育及生殖功能。其主要表现在早期无明显不适，仅以经量减少、月经稀发为症状，日久可见闭经、不孕，或伴有烘热汗出、心烦易怒、失眠多梦、阴道干涩等。若失治误治将会进一步发展变成卵巢早（premature ovarian failure，POF），卵巢早衰使女性生活质量明显下降，还会增加中风、心血管死亡、骨质疏松等风险[1]。严重影响女性身心健康和家庭幸福。

近年来，DOR发病率逐渐上升，伴有低龄化趋势。DOR的病因病机目前不明确，可能与遗传、精神、手术、放疗、化疗、感染、环境等因素有关[2]。现代医学对本病的治疗主要是采用雌孕激素替代疗法，而且长期应用会增加子宫内膜癌、乳腺癌、心脑血管疾病以及血栓性静脉炎的风险，所以在应用过程中受到一定限制。根据中医“未病先防，既病防变”的理论，有DOR趋势的患者，若提前针对性用药治疗预防，可以避免或延缓其发生；对于卵巢储备功能下降的患者，则是从多方面入手进行整体调整，恢复或逆转卵巢功能。

验案简析：南某，女，30岁，已婚，2018-06-17初诊，主诉月经2月未潮，患者既往月经规律，周期28～30天，经期5-6天，量可，色暗红，无腹痛，无腰酸等不适。末次月经：2018年04月（具体日期不详），3年前无明显诱因逐渐出现月经失调，2～4月一行，2～3天即净，量少，未重视，不曾治疗。2年前有生育需求，至今未避孕未孕。现症见：月经2月未潮，偶有腰酸困，怕冷，无乳房胀痛，白带量少，色白，无异味，纳眠尚可，二便尚调。舌淡苔薄白，脉沉细。12年前曾自然分娩一女婴，生产过程顺利，出血不多，否认流产史，否认宫腔操作史，否认手术及外伤史。辅助检查：彩超提示：子宫大小6.5×4.4×3.2 cm，内膜厚0.4 cm，右侧卵巢大小2.8×1.9 cm，左侧卵巢大小2.7×1.8 cm。性激素：FSH（促卵泡激素）：16.47 mIU/ml，LH（促黄体生成素）：17.08 mIU/ml，PRL（垂体泌乳素）：13.5 ng/ml，E2（雌二醇）：32.95 pg/ml，P（孕酮）：0.37 ng/ml，T（睾酮）：0.65 nmol/l。中医诊断：月经后期（肾虚型）；西医诊断：卵巢储备功能低下，继发性不孕症。中医治疗原则：补肾填精，养血调经为法。方剂：归肾汤加减，处方：菟丝子15 g，杜仲12 g，枸杞子12 g，茯苓9 g，酒萸肉12 g，山药15 g，当归9 g，熟地9 g，炒白芍15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，牛膝15 g，香附9 g，丹参12 g，甘草6 g，5剂。二诊（2018-06-24）：患者月经仍未潮，诉服上药后自诉腰困稍好转，余无不适，舌淡苔薄白，脉沉细弱，继服上方10剂。三诊（2018-07-06）：月经仍未潮，末次月经2018年04月，无腰困，无不适。纳眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉沉滑。上方加桃仁9 g，红花9 g，泽兰30 g，益母草30 g，鸡血藤15 g以活血下行，7剂。四诊（2018-07-27）：末次月经2018年07月16日，量可，色暗红，夹少许血块，伴腰困，无腹痛，无乳房胀痛等不适，继续予以归肾汤加减调理三个月经周期。期间患者月经周期30～35天，量色质未见明显异常。2018-11-3（月经周期第3天）复查性激素回报：FSH:6.02 mIU/ml，LH:7.45 mIU/ml，PRL：11.9 ng/ml，E2:45.35 pg/ml，P:0.47 ng/ml，T:0.71nmol/l。遂患者因个人原因未再就诊。2019年03月20日患者再次来诊，自诉自上次调理后月经规律，周期30～35天，经期4～5天，量可，色暗红，白带正常，无异味。偶伴腰部酸困不适，至今仍未受孕，期间曾就诊于外院查男性精液常规检查未见明显异常。刻诊所见：患者月经尚规律，末次月经2019年03月03日，神情急躁，舌淡苔薄白，脉沉弦。治疗原则：补肾填精，舒肝养血，方剂：归肾汤加减，处方：菟丝子15 g，杜仲12 g，枸杞子12 g，茯苓9 g，酒萸肉12 g，山药15 g，当归9 g，熟地9 g，炒白芍15 g，仙灵脾15 g，充裕子15 g，覆盆子6 g，柴胡9 g，香附9 g，陈皮6 g，丹参12 g，甘草6 g，10剂，口服。2019年04月09日复诊：末次月经2019年03月30日，无不适，继续予以上方口服。2019年04月28日复诊：自测尿hcg弱阳性，血清人绒毛膜促性腺激素（hcg）:236.46 mIU/ml，考虑早早孕。2019年05月14日查彩超示宫内早孕。交代相关安胎注意事项。

按语：该患者年届四七，本该筋骨坚，发长极，身体盛壮，正是肾气充足之时，人体生殖功能旺盛之时。而本例患者月经稀发，量少，四诊合参，以及根据化验结果回报，患者系卵巢储备功能下降合并继发不孕症。根据肾藏精，主生长、发育与生殖的功能，说明人体的生长、发育和生殖与肾精天癸有密切关系。而中医之广泛的精表示构成人体和维持生命活动的基本物质，肾精则指促进和维持人体生长发育的基本物质。肾精的盛衰决定着人体生长、发育和生殖。肾精亏损，必然导致人体生长受限和生殖功能下降或丧失。归肾汤出自《景岳全书》，方中菟丝子、杜仲补益肾气，枸杞子、山茱萸、熟地滋肾养肝，山药、茯苓健脾益气，以后天养先天。

祖国医学中没有DOR的病名，但与本病类似的描述多见于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕症”、“血枯”、”血隔”等病中。中医认为本病的病机主要为肾虚。《素问·上古天真论》指出“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极……六七三阳衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《傅青主女科》曰“经水出诸肾”，“经水非血，乃天一之水，出自肾中”。《医学正传》“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸”。中医对卵巢储备功能下降的病因病机的认识有独特的见解，经过本例典型患者的临床观察，验证了肾虚是女性月经失调、不孕、闭经的主要病机。肾主宰着女性生殖机能的发于旺盛与衰退[3]。