子宫腺肌病的临床治疗及研究进展

丛爱芳，刘国红

（1.滨州医学院 烟台市芝罘区妇幼保健院妇产科，山东 烟台 264001；2.滨州医学院烟台附属医院妇产科，山东 烟台 264100）

子宫腺肌病，指的是子宫内膜的腺体以及内膜间质浸入子宫基层所致[1]。是妇产科临床及门诊常见的，严重危及生育期女性健康的一种良性疾病，但该病子宫内膜却有种植、浸润等能力。有报道称子宫腺肌病有导致癌变的可能，较新的MRI诊断表明，子宫腺肌病可能导致痛经和青少年慢性盆腔疼痛，会出现在年轻的育龄期女性[2]。随着国家二胎政策的开放和生育年龄的推迟，子宫腺肌病亦成为导致不孕的一个主要病因。随着人们对生活水准的进一步的高要求和对生育的期望，子宫腺肌病的临床治疗效果，已经成为专业学者和广大女性患者关注的问题。现将子宫腺肌病的临床治疗方法及效果综述如下：

1 子宫腺肌病的保守治疗

（1）人工合成GnRHa：是一种十肽类化合物，其作用机理是在最初用药半月“点火”效应后，通过持续作用于垂体，引起GnRH受体对GnRHa不再敏感，从而抑制促卵泡成熟激素以及黄体生成激素的释放，进一步使卵巢分泌的雌二醇和孕酮减少，造成机体处于低雌激素状态从而使患者子宫体积明显缩小，但不会出现更年期综合征的症状，后续可以采用加用LNG-IUS的治疗，使得GnRHa维持作用时间加长。在一些发达国家已经作为子宫腺肌病的一线治疗用药，但长期疗效仍需继续随诊[3]。

（2）米非司酮联合HIFU治疗子宫腺肌病亦成为现在妇科常用的有良好的治疗效果的方案。米非司酮现在已经较多地应用于临床，其机制是与孕酮竞争孕激素受体，作用于内分泌轴，抑制卵巢功能，使得卵泡的发育迟缓，甚至不发育，无成熟卵泡排出，出现闭经现象；米非司酮亦可以作用于子宫内膜，加快腺上皮细胞脱落，同时拮抗雌孕激素，使增生期子宫内膜及分泌期子宫内膜均受到抑制；米非司酮可影响子宫内膜血管及子宫内膜血供，使月经量明显减少，减轻痛经的持续时间及疼痛程度。HIFU治疗子宫腺肌病的机理是利用超声在体内穿透性、聚集性的特点，在子宫内膜的异位病灶产生空化与高温效果，使异位的组织凝固、坏死，但对周围正常组织却无作用，减轻了患者的症状，最终达到根治病灶的效果[4]。米非司酮和HIFU联合应用，起效快，且持续效果持久。

（3）口服避孕药治疗：包括复方去氧孕烯片(简称妈富隆)，炔雌醇环丙孕酮(以下简称达英35)和屈螺酮炔雌醇 (优思明)。现在临床上常用的是优思明，主要是因为其对面部痤疮的治疗作用和对患者体重影响较小，所以患者的依从性较好。优思明既能抑制排卵，又可以对抗体内过量的雌激素。子宫内膜萎缩，转变成分泌状态，一定程度上抑制异位病灶的生长；优思明的雌激素和屈螺酮的联合作用可以有效地修复不规则脱落的子宫内膜而止血，又不会使子宫内膜过度增生。

2 子宫腺肌病的手术治疗

（1）“H”型病灶切除法：沿子宫前后壁的浆膜层纵行深切肌层至粘膜层，分四个象限最大程度去除病灶，通常范围为肉眼可见病灶外0.5～1 cm。术后以痛经程度、月经量的减少、子宫大小及CA125显著减少作为评价手术治疗疗效的重要指标。各项指标显示“H”型病灶切除法治疗子宫腺肌病疗效显著、确切、快。此外该术式使用“双重折叠法”使得子宫壁得到重铸，使子宫外形恢复良好，功能未遭到破坏。可以从孕早期正常孕育胚胎、胎儿，至孕晚期胎儿正常的营养供应及支撑，得到保障；未破坏输卵管和其功能，这是子宫腺肌病保守性手术使生殖功能未丧失必要条件[5]。

（2）全子宫切除术：作为一种干预措施，被频繁使用在妇科手术操作中。据流行病学调查表明，全子宫切除术每年都在增长中，在欧美国家中，其使用频率是仅次于剖宫产的妇产科手术操作[6]。一直以来，全子宫切除术被认为是治疗子宫腺肌病的唯一有效手段，但此手术为有创性手术，直接或间接地破坏了女性盆底的支持组织，出现最常见的并发症为PFD，主要表现为POP、SUI及性功能障碍等。不仅降低患者生活质量，更重要的是再无生育能力，增加医源性夫妻矛盾。术前病例选择应该个体化，术后则及时干预治疗，有效地预防并发症的发生。盆底康复治疗着眼于盆底整体理论，着重加强对盆底功能障碍性疾病患者的盆底支持结构的锻炼，促进其盆底功能恢复[7]，可以很大程度地弥补全子宫切除术带来的不良后果。

（3）三角形子宫切除术：此术式拟最大程度地切除异位组织，同时保留子宫主韧带及骶韧带的支持功能，避免盆底功能障碍的发生。术中保留子宫两侧壁的浆肌层至子宫角部，同时保留子宫动脉上行支，倒三角切除子宫前后壁肌层。保留子宫动脉的卵巢分支，保护卵巢功能，对卵巢激素的分泌无明显影响。且再造的子宫对患者的心理安慰是无可替代的。

（4）次全子宫切除术：在临床上也较常用，且该术式的患者多为相对较年轻的女性。手术切除子宫颈以上的宫体部分，保留宫颈的完整组织和血运，维持正常盆底支持组织及功能，腹腔镜下次全子宫切除术更与微创宗旨相符。

3 子宫腺肌病治疗的研究进展

（1）近期研究发现静脉滴注缩宫素可以有效减少子宫腺肌病病灶周边及内部供血动脉的血流量。小剂量持续静滴，既可以减少动脉血供从而使病灶萎缩，又可以降低药物不良反应。已成为一个新的研究热点，期待早日用于临床。

（2）有研究分析雌孕激素受体及酪氨酸激酶受体B在子宫腺肌病患者正常子宫内膜、异位子宫内膜中的表达强度，可以为子宫腺肌病的治疗方法寻找新的靶点。

（3）有研究表明骨桥蛋白在子宫腺肌病病灶、异位内膜中的有上调表达，表明骨桥蛋白参与了子宫腺肌病的病程进展，其表达与子宫腺肌病的发生、发展具有明显的相关性，这为子宫腺肌病的治疗提供了新的治疗思路。

（4）近期在研究人类白细胞抗原E分子与子宫腺肌病病灶中NK细胞（自然杀伤细胞）和CTL细胞（细胞毒性T淋巴细胞）表面抑制性受体的结合，能够抑制免疫细胞的杀伤活性，可以造成异位内膜的免疫抑制状态，从而使异位的子宫内膜无法被人体有效地清除，才使得异位病灶持续存在和进一步发展。此研究亦为子宫腺肌病的治疗前景提供了线索。

综上说述，子宫腺肌病临床治疗方式多种多样，但也需因人而异，同时也要积极探索新的治疗方法以改善患者的生活质量。