提升心血管外科临床见习教学效果的经验体会

张伟 万俊哲 裴斐

心血管外科是临床医学外科学中专业性最强的亚专科之一，该学科涵盖病种多，涵盖先心病、获得性心脏病（瓣膜病、冠心病、心包疾病、心脏肿瘤等）及大血管疾病等，临床教学中涉及面广，包括了解剖学、组织胚胎学、病理生理学、影像诊断学、药理学、体外循环等多学科知识。其教学内容繁杂，既有相当的理论深度，又有较强的临床实践性，但由于其课堂教学中课时安排少，教学难度较大[1]。临床见习课作为课堂教学的补充和延伸，给学生提供理论联系临床实践、进一步消化课堂教学内容的机会。如何有效利用有限的见习课时达到教学效果，培养学生分析问题、解决问题的临床思维能力并激发其进一步学习及探索的兴趣，是目前心血管外科临床见习带教老师一项重要而艰巨的任务。笔者从事心血管外科临床见习教学工作数年，对如何优化改进临床见习教学方式，有效提升教学效果总结提出了以下体会。

1 重视临床见习教学教师素质培养，提升教学质量

临床见习带教教师是保障教学质量的基本，临床见习课带教任务通常是由作为临床一线及业务骨干的年轻医生承担。心血管外科属于临床专业性强、医疗风险高的科室，患者病情普遍较重，手术风险大，术后监护管理耗费精力大，临床任务繁重，在教学医院还面临科研任务。作为临床见习带教教师需要面临多重压力，在这种现实情况下，部分教师对于教学热情不高，重视度不足，也很难投入大量精力在教学上，带教过程中难免有带学生看看病房、见见患者、翻翻病历走过场的思想，自然会影响临床教学效果；另外，年轻教师常欠缺教学经验，面对众多医学生难免有应付不足、无法掌控局面的情况。因此，科室有必要提前对安排承担教学任务的带教教师进行教学培训[2]，包括以下方面：首先需提高其对于带教的主观重视度；进行教育心理学及授课技巧的培训；进行新的教学理念及模式的普及培训，提高教学能力；提前备课，合理设计教学内容，充分利用有限课时，巩固并深化课堂知识点，激发学生的兴趣和热情；对于教学经验不足的年轻教师应进行试讲，查找不足；对于承担带教任务的教师的临床工作应提前做出调整和安排，保障其能全身心的投入到见习带教教学工作[3-4]。

2 引入多媒体资源及标准化病人，丰富教学内容

本科室在平时临床工作中注重收集并积累一些典型疾病体征和影像检查资料，如：杵状指、差异性紫绀、二尖瓣面容等影像资料；先心病及瓣膜病等典型杂音音频资料；先心病重度肺高压、法洛四联症、心脏瓣膜病致不同心腔扩大等典型影像检查资料。另外笔者还自行制作并在网络中搜集了体外循环实施原理及过程、左向右分流型先心病肺动脉高压和二尖瓣狭窄等病理生理过程、先心病手术矫正、介入封堵治疗、冠脉旁路移植术等视频动画资料。以上工作积累了丰富的教学资料库，多媒体教学与书面文字、挂图、模具等静态平面的展示相较更直观、易懂，让理论知识形象化、立体化，便于学生理解和掌握，并激发学生的兴趣[5-6]。

临床教学中经常面临由于患者住院的随机性以及患者自身不配合或病情不允许等各种因素的影响，出现典型临床示教病例缺乏，影响教学安排的情况。因此在教学实践中引入了标准化病人（standardized patients，SP）的替代方案，在科室研究生、护士及护工中招募志愿者，培训了先心病、瓣膜病及冠心病等典型病种的SP作为储备。经过培训后的SP可以模仿患者的症状和临床表现，同时随身隐藏携带有该病种的典型杂音音频和相应典型体征图像资料，学生问诊时引导学生完成病史采集工作，听诊时播放杂音音频，查体到相应部位时展示出典型体征图像。SP 在学生问诊、查体过程中可以做出相应引导，同时还可以培养学生进行医患沟通交流的技巧和能力，并根据学生的表现做出评价和指导建议，其在临床示教中扮演充当着患者和教师两种角色[7]。SP 的应用不但可以解决示教病例缺乏的问题，还可以有效规避临床示教过程涉及的患者隐私等伦理道德问题，SP 配合度高，可重复性强，是临床见习教学的有益补充。

3 整合应用新理念教学模式，注重师生互动

近年来本科室尝试将已经广泛融入日常生活的微信作为教学交流平台，引入到临床见习教学实践中，整合了以团队为基础的学习（team-based learning，TBL）、以案例为基础的学习（casebased learning，CBL）以及以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）等多种教学模式[8-9]，应用于心血管外科见习教学中，以小组为单位团队协作，以案例分析为主线，以分析和解决问题为根本，充分发挥以上教学模式的长处，在教学过程中以学生为主体，充分调动学生的主观能动性，聆听学生反馈，注重师生互动交流[10]。

在课前一周左右由带教教师将学生按先心病组、瓣膜病组及冠心病组等不同主题分成若干小组，每组5～7 名学生，建立微信群，针对疾病症状及体征、病理生理改变、辅助检查及治疗方案等方面设计若干问题，群内分工协作，进行资料搜集准备。课前两天带教教师在群内与学生沟通了解针对该病种以及大课理论学习存在的问题以及感兴趣的方面，以便就本次见习教学内容安排做出针对性的调整和准备。在见习教学中，以小组为团队按预先布置的病种安排真实临床病例或SP 让学生们完成病史采集、查体，然后群内讨论共同完成病历书写，每组选出代表汇报病历及诊疗思路并进行全体开放式讨论；再由带教教师对各环节进行点评、总结并就课前学生提出的典型问题进行解答。在教学过程中通过书本理论联系临床实践，帮助学生建立分析问题和解决问题的临床思维能力以及团队协作能力。最后，通过多媒体课件向学生展示见习过程中未能观察到的典型体征、影像检查资料、特殊病理生理改变过程的演示动画以及体外循环心脏直视手术的简短剪辑视频或演示动画，力求在有限的时间和空间内对心血管外科疾病的临床诊治进行更多的展示，达到弥补和延伸课堂教学内容的效果。

课后要布置作业，每个人要完成见习报告，包括问诊患者的病历书写、见习体会以及疑问等；避免走马观花；微信群继续保留，成为永不下课的课堂，为师生提供继续互动交流的平台，弥补课时短的遗憾，为有兴趣的同学提供更多帮助[11]。

4 引导学生进行角色转变，培养正确的职业观和价值观

临床见习教学是医学生初次接触临床、接触患者，将书本理论结合到临床实践的过程，是由医学生向临床医生角色转变的开端。目前社会医患矛盾较为突出，伤医事件频发，加上媒体的渲染对医学生造成了一定的负面影响，导致学习兴趣以及毕业后从医意愿的下降。心血管外科专业与其他专业相较而言风险大、收入低、成才晚、工作压力大，导致愿意选择从事心血管外科专业的同学较少。因此在临床带教过程中除了传授学生专业知识，还要给学生鼓气、传递正能量，树立职业荣誉感和社会责任感，坚定学生的从医信念，培养学生投身临床工作的热情和兴趣，从而吸引更多学生报考心血管外科研究生、选择心血管外科专业作为职业方向[12-13]。在教学中给学生穿插讲述体外循环及心脏直视手术发展历程中心血管外科的先辈们不惧艰险、勇闯禁区为患者解除病痛，开创新技术及发展医学事业的感人事迹，从而激励和鼓舞学生。另外，注重带教过程中的言传身教，传递正确的职业观和价值观，培养学生服务患者、服务社会的奉献精神。

临床见习教学是理论与临床实践的衔接和桥梁，是医学生进入临床实习成长为医生的预热和准备，如何充分利用有限的课时完成教学任务并达到预定教学效果是一项重要课题。以上是笔者在心血管外科临床见习教学中的一些经验和体会，教师需要继续探索思考在新的时期如何有效利用各种教学工具和教学模式，结合学科自身特点，合理安排教学内容，不断提升教学质量，为社会和医学事业培养更多的合格人才。