多支血管病变急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术治疗策略对比分析

陈 浩 黄艺生 林建生 罗助荣

1 中国人民解放军联勤保障部队第900医院心血管内科，福州 350000

2 中国人民解放军联勤保障部队第900医院医学影像中心，福州 350000

3 福建省泉州市安溪县医院放射科，福建 泉州 362400

4 中国人民解放军联勤保障部队第900医院心血管内科，福州 350000

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction， AMI）是急诊科、心内科的常见病，其发病急、变化快、预后差，致残、致死率高，严重威胁人民生命健康。AMI目前最直接的方法是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interven-tion， PCI），具有创伤小、手术成功率高、并发症少等特点，为目前冠状动脉再血管化行之有效的方法。PCI能够在最短时间内解决罪犯冠状动脉严重的机械梗阻，降低急性心血管事件及其并发症发生率，提高远期预后。但对于AMI多支血管病变，介入医师处理了犯罪血管，术后仍有可能发生急性心血管事件。有研究发现支架置入段的罪犯冠状动脉固然有严重狭窄病变，但在临近支架置入段的非罪犯冠状动脉及动脉微血管也存在一定病变，这种病变存在一定的普遍性[1]。近年来多项研究指出，AMI患者PCI术后即使经过严格的冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）二级预防治疗，非罪犯血管急性心血管事件的再发生率，随着时间推移均有一定程度增加。其1年、2年、3年后受累再发病率分别为7.7%，14%，16%[2]。Zheng JL等[3]将非罪犯血管病变进展定义为病变冠状动脉先前存在≥50%的狭窄，其直径再减少≥10%；病变冠状动脉先前存在＜50%的狭窄，其直径再减少≥30%；正常的冠状动脉出现≥30%的新狭窄；随访冠状动脉造影时任何进展至冠状动脉完全闭塞的狭窄。由此可见，PCI术中患者非罪犯血管的病变已足于引起介入医生的高度重视。AMI行急诊PCI治疗时，针对非罪犯血管的血运重建策略及其对预后的影响值得进一步探讨。本文旨在比较采用PCI不同再血管化策略对多支冠状动脉病变的AMI患者的有效性及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择解放军福州总医院2010年1月至2018年1月收治的发生AMI并成功进行罪犯血管PCI治疗的800例患者为研究对象，其中男性513例，女性287例，年龄29～85岁，平均年龄（64.3±19.6）岁。PCI时进行完全再血管化为A组共158例，住院期间分次完成为B组共325例，出院后再分次完成为C组共241例，罪犯血管再血管化为D组共76例。4组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

入选标准：AMI患者的诊断采用国际通用诊断标准[4]，入选患者必须同时具备：⑴临床诊断缺血性胸痛发作＜12 h，或＞12 h但仍有缺血性胸痛；⑵冠状动脉造影能够确定梗死相关动脉（罪犯血管），该血管闭塞或高度狭窄，PCI能够处理，非梗死相关动脉（非罪犯血管）狭窄程度＞80%；⑶无抗凝、抗血小板治疗禁忌证。排除标准：冠状动脉左主干病变；急诊手术后未接受CHD标准药物治疗者。PCI术后15 d内再次心肌梗死（不包括支架内血栓）；因罪犯病变再狭窄或病变进展行再次PCI；急诊PCI手术失败者；急诊手术后在短期（30 d）内死亡者。

1.2 方法

入选患者均接受AMI标准药物治疗：阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷（600 mg）或替格瑞洛（180 mg）、他汀类药物、ACEI/ARB和（或）β-受体阻滞剂等。采用JudiknS法首选右侧挠动脉入路（挠动脉穿刺困难或鞘管置入困难者改行股动脉入路），穿刺成功后经鞘管送入造影导管至左、右冠状动脉开口处注入造影剂，行多角度、多体位投照。造影结果由2位医师商定评价。结合冠状动脉造影结果，可将冠状动脉病变统计为几种具体情况[2]，冠状动脉病变支数：统计左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）；若表现为左主干（LM）病变，即表明LCX与LAD同时发生病变，属于2支病变。对各病变分型，常规方法在罪犯血管植入支架。非罪犯血管采取既定不同分组治疗策略。手术成功标准：术后罪犯血管残余狭窄＜20%，TIMI血流分级为Ⅲ级，住院期间无严重心血管事件（心源性死亡、恶性心律失常和再次血运重建术）。

1.3 观察指标

12个月内因非罪犯病变出现CHD临床症状事件（心绞痛、各种心律失常、继发心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血运重建术）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对实验数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，当1≤T＜5时用χ2检验校正公式，当T＜1时用Fisher确切概率法。测定数据以均数±标准差表示，所有计量数据均经过正态性检验，符合正态分布的2组间比较用t检验，2组以上比较用单因素方差分析，不符合正态分布、方差不齐者采用秩和检验；计数资料采用卡方非参数检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 各组心血管终点事件比较﹝n（%）﹞

2 结果

A组、B组、C组因非罪犯病变出现CHD临床症状事件（心绞痛、各种心律失常、继发心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血运重建术）入院率均明显低于D 组（χ2＝ 4.21，P＝ 0.032；χ2＝ 4.983，P＝ 0.028；χ2＝3.967，P＝0.040），但A组、B组、C组三组间两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。A组与B组比较差异无统计学意义（χ2＝2.31，P＝0.056），B组与C组比较差异无统计学意义（χ2＝2.17，P＝0.061）；A组与C组比较差异无统计学意义（χ2＝1.978，P＝0.086。）

3 讨论

急性ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction， STEMI）患者罪犯血管行直接PCI术可显著降低其心血管事件发生率，改善患者的预后。但临床上AMI患者并非单一血管病变，特别是糖尿病患者，往往合并有多支血管病变。此类患者随访研究显示，对罪犯血管行血运重建后，即使进行了严格的CHD二级预防治疗，其非梗死相关动脉的病变也会逐步加重，并由稳定性斑块转变为不稳定性斑块，导致心血管不良事件发生率增加，成为AMI直接PCI术后死亡率及再住院率增加的主要原因[5]。可能与体内炎症反应发生有密切关系。梗死相关动脉与非梗死相关动脉的相关性，医学界一直存在争议，也从组织水平和临床层面进行了很多的探索。例如，Gibson CM等[6]发现从机体整体层面上看，AMI发病时，罪犯血管和非罪犯血管的血流灌注均受损，经直接PCI解除了罪犯血管的闭塞后，非罪犯血管的血流灌注也得到一定的改善，提示AMI患者非罪犯血管和罪犯血管的血流灌注水平有一定的相关性。Murphy SA等[7]和Gardner GS等[8]对接受直接PCI术的AMI患者的罪犯血管和非罪犯血管进行心肌灌注水平分级，显示AMI患者非罪犯血管的心肌灌注水平存在不同程度降低，进一步证实了AMI发病时罪犯血管和非罪犯血管微循环灌注水平存在一定的相关性。所以，对AMI的血管干预策略，在其预后方面就显示出了一定的差异性。但目前有关AMI患者非罪犯相关动脉介入策略方面的研究较少。

针对非梗死相关冠状动脉的处理，学术界一直存在诸多争议。但2015年发表于AHJ（American Heart Journal）的一项注册研究[9]纳入了2002至2009年间STEMI患者8822例，结果显示多支病变7年死亡率较高（P＜0.01），且在多支病变中不进行非罪犯血管血运重建者7年死亡率高（P＜0.01），非罪犯血管进行血运重建者7年死亡率低（P＝0.89）。国内对此研究不多，本研究佐证了我国AMI患者在非梗死相关血管的处理上的有效性。完全的再血管化策略能降低紧急再血管化风险，并与较低的MACE事件（心绞痛、各种心律失常、继发心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血运重建术）有关。Tarantini G等[10]研究显示多血管病变患者全因死亡和自发性再梗死的风险与不同的再血管化策略无关。完全的再血管化策略能降低紧急再血管化风险，并与较低的MACE风险有关，但仍需要进一步的试验明确完全再血管化各种策略对心血管相关风险的影响。希望在未来的研究中可以进一步优化。