子宫平滑肌肉瘤的临床特点及治疗预后分析

子宫平滑肌肉瘤是比较罕见的子宫恶性肿瘤，起源于子宫间质、子宫平滑肌、子宫内部或外部组织。文献报道[1]，国内子宫平滑肌肉瘤的发生率为2%～5%，发病群体主要集中于30～50岁妇女。临床上，子宫平滑肌肉瘤的早期诊断比较困难，临床诊疗中误诊误治现象较多。其主要病症表现为腹痛、腹部包块、阴道出血、分泌物增多等，疾病晚期患者同时伴有发热、贫血、盆腔包块浸润盆壁、全身衰竭等症状。目前，手术及化疗手段是临床治疗子宫平滑肌肉瘤的常见方式；但术后患者的预后较差、复发率高、生存率低[2]。为进一步提升子宫平滑肌肉瘤患者的生存状况，本研究以我院2014年6月—2015年6月诊治的子宫平滑肌肉瘤患者为对象，进一步探讨了子宫平滑肌肉瘤的临床特点、治疗方法及预后情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2015年6月在我院诊治的86例子宫平滑肌肉瘤患者作为研究对象。纳入标准：诊断符合WTO制定的相关标准[3]，随访资料完整，术后病理诊断明确证实。排除标准：合并其他恶性肿瘤或随访资料不完整者。患者年龄为32～78岁，平均（58.4±6.5）岁；病程3个月～1年，平均（5.2±1.3）个月；绝经前36例，绝经后50例。临床表现：腹痛、月经量增多、腹部包块、阴道异常流血等。患者签订知情同意书，经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 手术治疗子宫平滑肌肉瘤的标准术式为单纯子宫全切除+双侧附件切除。本组12例施行子宫切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除+大网膜切除+阑尾切除术，22例施行子宫切除+双侧附件切除术，52例施行子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴切除术。

1.2.2 术后辅助化疗 化疗方案主要为（1）DAPD方案：多柔比星（ADM）+氮烯咪胺（DITC）+顺铂（DDP）；（2）API方案：多柔比星（ADM）+异环磷酰胺（IFO）+顺铂（DDP）；（3）VAC方案：长春新碱（VCR）+环磷酰胺（CTX）+多柔比星（ADM）；治疗4～6个疗程。

1.3 随访

术后随访3年，前2年每3个月随访1次，第3年每6个月随访1次，统计死亡率；有临床症状的患者予以影像学检查。

2 结果

2.1 结节的直径

超声检查肿瘤结节直径4.5～19.0 cm，平均直径（8.2±1.6）cm；数目2～3个。探测结节内部血流信号，有35例血流信号丰富。

2.2 血清CA125检查结果

65例血清CA125检查患者中，CA125＜35 U/mL者49例（75.4%），CA125≥35 U/mL者16例（24.6%）。MRI检查为实性病灶，子宫明显增大，宫腔内可见不规则软组织影。

2.3 病理检查

病理检查：依据国际妇产科联盟（FIGO）提出的临床标准进行组织学分类及病理分期[4]。86例子宫平滑肌肉瘤患者中，ⅠB期52例（60.5%），ⅡB期22例（25.6%），ⅢA期8例（9.3%），阔韧带平滑肌肉瘤4例（4.7%）。

2.4 手术解剖

10例呈腐肉样，19例坏死、呈液状，57例呈鱼肉样、无编制状结构；7例侵及髂内淋巴结，10例侵及腹膜和大网膜，12例子宫肉瘤位于左阔韧带，57例子宫肉瘤位于宫内。

2.5 随访

随访时间12～36个月，平均时间（28.2±5.6）个月。

10例患者死亡。

4例患者年龄超过68岁，临床分期为ⅠB期，实施手术后6个月死亡；

6例患者年龄超过58岁，临床分期为ⅡB期，实施手术后25～32个月死亡。

其余76例患者中，有32例随访期间术后复发，24例追加开腹手术，8例追加腹腔镜手术。

3 讨论

临床上，子宫平滑肌肉瘤分为原发性、继发性两种类型，继发性子宫平滑肌肉瘤的预后较好于原发性子宫平滑肌肉瘤。其病灶为呈黄色或红色的均匀结构，豆渣样或鱼肉状，无旋涡状编织样结构。利用显微镜进行观察，可见病灶中心有平滑肌细胞，核分裂像＞5/10HP；细胞形态各异、大小不一，有核异型性及坏死灶[5]。大多数子宫平滑肌肉瘤患者缺乏典型的临床表现，随着病情的进一步发展，会逐渐出现腹部包块、腹痛、阴道不规则流血等症状。其中，阴道异常流血且血量多于常规月经量是早期诊断子宫平滑肌肉瘤的重要标志之一[6]。但由于子宫平滑肌肉瘤与子宫良性肿瘤存在相似症状，早期鉴别存在一定难度。目前，临床诊断子宫平滑肌肉瘤的方法主要有CT、彩超、MRI等。CT、MRI诊断盆腔肿块各有优劣，彩超则主要用于临床筛查[7]。彩超检查可见肿瘤内部及表面彩色血流较多，与子宫肌瘤相比，肿瘤回声紊乱，血流阻力较低。钙化斑的显示CT优于MRI，但显示实性肿块缺乏特异性，影像学特征为呈大片状、浅分叶状或小片状坏死，增强扫描显示周围实质呈环状或破絮状。MRI的优势在于具有良好软组织分辨率及多方位成像功能，子宫与肿瘤有假包膜样结构，分界不清，瘤体内出血坏死征象较多；原发灶与转移瘤信号相似，较小转移灶呈现斑片状坏死囊变的临床特点。此外，在子宫平滑肌肉瘤的诊断中，CA125是常用的肿瘤标记物，血清CA125升高一般与子宫肉瘤侵及附件、浆膜有关[8]。CA125检查子宫平滑肌肉瘤的灵敏度高，但特异性较差，结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃癌等恶性肿瘤也可能存在CA125升高情况。研究发现[9]，免疫染色分布具有相似性的P16、P53、Ki-67在平滑肌肉瘤组织中呈现高密度分布，且与肌瘤和不典型肌瘤患者相比存在显著差异，故联合检测用于子宫平滑肌肉瘤的辅助鉴别及评估有一定价值。

外科手术是临床治疗子宫平滑肌肉瘤的主要手段，其中单纯子宫切除是常用的手术方法。临床认为，双侧卵巢切除术一定程度上会降低子宫平滑肌肉瘤患者的生存率。所以，其他部位没有肉眼可见的淋巴转移、子宫外转移、卵巢转移的绝经前妇女宜保留卵巢；而绝经后的妇女可以施行双侧输卵管卵巢切除术进行治疗。子宫平滑肌肉瘤患者中，腹膜后转移比较少见，淋巴转移主要发生在出现腹膜转移或子宫外转移的患者中。由于淋巴转移患者较为少见，一般不建议切除淋巴结。淋巴结切除对处于疾病早期或仅有镜下淋巴结转移的患者无治疗优势，但肉眼可见淋巴结转移或子宫外转移的患者，宜考虑进行淋巴结切除。本组大多数患者存在肉眼可见的淋巴结转移，故术中同时切除淋巴结的病例较多。另外，尚未有足够证据评价大网膜切除术在子宫平滑肌肉瘤患者中的应用。本研究中，有12例同时行大网膜切除，未见异常事件发生。术后化疗是子宫平滑肌肉瘤的辅助性治疗手段，多数学者认为[10]子宫平滑肌肉瘤患者早期已行完全分期手术，再进行化疗的效果并不明显，所以不建议进行手术化疗。但本组部分Ⅲ期伴转移或出现复发的病例，需要予以辅助性化疗。有报道指出[11]，Ⅰ～Ⅱ期高级别子宫平滑肌肉瘤患者术后化疗可以改善预后、减少盆腔外脏器的复发。现阶段，多柔比星是单药化疗效果最佳的药物，有效率为10%～25%；国内常见化疗方案为多柔比星+异环磷酰胺，有效率为30%～40%。本组患者随访12～36个月，其中10例患者术后死亡，其余76例患者有32例术后复发，24例追加开腹手术，8例追加腹腔镜手术，术后同时进行辅助性化疗。可见，子宫平滑肌肉瘤患者术后死亡率和复发率较高，本组子宫平滑肌肉瘤患者术后1、3年生存率分别为95.3%（82/86）、88.4%（76/86），与以往文献报道[12]的结果相比较好。

综上所述，子宫平滑肌肉瘤的临床表现不典型，诊断难度较大，早期转移率高，术后生存率低。尽早诊断和治疗，积极施行手术和辅助治疗，是改善患者预后、提高生存状况的关键。