胡曼卿教授治疗崩漏经验举隅※

林 源 王小红

（1 福建中医药大学，福建 闽侯 350122；2 福建中医药大学附属人民医院妇科，福建 福州 350004）

胡曼卿教授系福建省著名中医妇科专家，从事妇科临床工作五十余载，学验俱丰，擅长运用中医、中西医结合方法治疗妇科疾病，尤其对崩漏、不孕症、痛经有着丰富的临床经验。崩漏是指不规则子宫出血，量多如注谓之崩中，淋漓不尽谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常相互转化，交替出现，故概称崩漏［1］。该病大多发生于青春期及更年期。《金匮要略》最早提出“漏下”之名。《诸病源候论》首先提出“漏下候”“崩中候”。随着临床经验的不断积累，后世对崩漏有了进一步的认识。《内经》记载“阴虚阳搏谓之崩”。金元时期李东垣主张崩漏责之脾肾；《景岳全书·妇人规》提出崩漏病因病机首先损伤脾胃，再伤及冲任，久病及肾。明代方如约提出治崩三法：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。”后人在其基础上，推陈出新，成为“塞流”“澄源”“复旧”之法。清代《傅青主女科》创制“固本止崩汤”和“逐瘀止血汤”以治疗气虚及血瘀之崩漏。胡老致力于妇科疾病的诊治，临床疗效显著。现将其治疗崩漏的经验总结如下。

1 病因病机

胡老认为崩漏的基本病机为冲任虚损，不能制约经血，肝脾肾三脏功能失调，而肾虚是崩漏致病之本。肾藏精，主生殖，为先天之本，封藏之本。中医学认为“经本于肾”“经水出诸肾”。明确指出肾在经水产生中的重要性。肾气虚则无力封藏，冲任不固而发为崩漏。正如李东垣所云“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。崩漏日久，久病亦及肾。其次，脾虚是致崩的另一重要原因。《金匮要略编注·下血》云“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。清·叶天士提出：“冲任隶属阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。”脾主统血，气机升降之枢纽，若脾失健运，气机升降失其常度，气不顺，血不安，则循环失常。气为血帅，血随气行，脾胃又为气血生化之源，而脾气虚弱，则气不摄血，统摄无能，故血液妄行而下溢。故脾肾气虚，固摄无力，发为崩漏。胡老主张脾肾并重，以肾为主，从本论治，使月经周期复常，同时重视恢复肝主藏血、疏泄的功能。女子多愁善感，肝气不舒，郁结于内；所谓气有余便是火，火郁于内，火热之邪易伤血分，扰动血海而发为本病。

2 治疗思路

2.1 注重肝脾肾 崩漏多责之肝脾肾三脏功能失调，临床以脾肾不足、肝肾阴虚、肝郁血热、脾虚肝热等证多见。患者阴道出血日久，血色淡红，神疲乏力，面色 白，纳差便溏，舌淡苔薄白，脉沉弱，证属脾肾不足，宜温肾健脾，升阳摄血，予自拟方：党参、黄芪、炒白术、赤石脂、续断、山萸肉、艾叶炭、荆芥炭、芡实、金樱子肉、海螵蛸等。患者阴道出血量多如注或淋漓不尽，色红，质偏稠，伴腰膝酸软，手足心热，寐欠佳，舌红少苔，脉细数。证属肝肾阴虚，宜滋养肝肾，固冲止血。予自拟方：菟丝子、当归、醋香附、炒白芍、山药、茯苓、荆芥炭、北柴胡、泽兰等。患者阴道出血日久，量多色深红，质稠，善太息，伴口渴喜冷饮，便结，舌红苔黄，脉弦数，证属肝郁血热，宜疏肝解郁，凉血止血，予自拟方：北沙参、玄参、生地黄、侧柏炭、藕节炭、黄芩、北柴胡、莲房、煅龙骨、煅牡蛎、续断等。患者症见阴道出血日久，色淡红，质清稀，伴神疲乏力，口干口苦，舌淡边有齿痕，舌尖红、苔薄黄，脉弦细。证属脾虚肝热，宜健脾益气，清肝泄热。予自拟方：北柴胡、赤芍、白芍、当归、川芎、郁金、醋香附、玫瑰花、茯苓、山药、白扁豆、牡丹皮等。临证药味及剂量当随症加减，方能收获良效。

2.2 从瘀论治 “瘀血内阻，血不归经”是本病病机的关键，崩漏日久致瘀，瘀血不去，则新血难生。正如《备急千金要方》所云“瘀血占据血室，而致血不归经”。形成新的致病因素，故崩漏经久不愈。《血证论》［3］曰：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，便阻化机”，再曰“出血何根，瘀血即其根也”。胡老临证时并非片面地活血化瘀，十分重视辨证施治，综合治疗。临证多从气虚、气滞、血热、阳虚寒凝入手。气为血帅，血赖气以行，故脾肾气虚，无力运血，血行缓慢故而易成瘀，以党参、黄芪扶正益气；或七情内伤，思则气结，气机不畅，阻滞气血运行而成瘀，加柴胡、香附、川芎、郁金行气解郁；或血热使血行壅滞或煎熬血液令脉道瘀阻而致瘀，予侧柏炭、地榆炭、黄芩凉血止血，藕节炭、莲房、荷叶收敛止血；或素体阳虚，行经之际感受寒凉，凝聚成瘀，予姜炭、艾炭温经止血，辅以烫狗脊、鹿角霜温阳固摄止血，补阳以助脾土升清，助气血运行，助血新生；若兼有热象，血热瘀结，酌加大黄炭、栀子炭等，寒热并调，凉血化瘀，引热下行。由此可见，胡老治崩既重视活血化瘀，又不忘扶助正气，审证求因，标本兼治。

3 擅用风药

“风药”一词最早见于李杲的《脾胃论》，其性辛散灵动，功擅开郁、益气升阳、活血调经，为治崩之要药，正如黄淑芬［4］所言“治血先治风，风去血自通”。何谓风药开郁？其一，《素问》［5］曰“风气通于肝”，风药主升，可升发上行之肝气，调畅气机；其二，风药多辛散走窜，开通宣泄，顺应肝气条达之性，使火有所出。另《脾胃论》曰“内伤脾胃，百病由生”，常见崩漏之妇科病症。吴老临证常配伍柴胡、升麻、防风等治疗气虚崩漏，以增强健脾益气之效，升阳举陷；又防其滋腻碍胃，使诸药补而不滞，引气机上达。叶天士云“辛香可入络通血”，盖风药味辛而苦，能行能泄，故治疗血瘀崩漏常伍荆芥，其能入卫分以祛风，入气分以升阳举陷，还长于入血分以祛瘀止血；现代药理［6］研究表明，荆芥炭具有双向调节作用，既可止血，大剂量时又有一定的活血作用。但风药多辛温，用量宜少宜轻，当中病即止，切勿过量服用，以防耗气伤津，阴虚血燥及脾胃不足者需慎用。

4 衷中参西

胡老中医功底深厚，临床将西医一些有效的治疗手段与中医有机的结合起来为患者提供最佳的诊疗方案。崩漏患者，首先应详细询问患者的月经史、婚育史、手术史、避孕措施等病史，完善尿妊娠试验或血HCG检查及妇科彩超，排除妊娠的可能。结合辅助检查及妇科检查，明确出血的来源，自宫腔内排出，还是宫颈或阴道穹窿及阴道壁的出血。若宫腔内的出血，应辨明是否黏膜下肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、子宫疤痕憩室、内膜癌等器质性病变及宫腔操作史，根据患者症状、体征及辅助检查提示，必要时予以手术治疗；若是宫颈的出血，应仔细观察宫颈外观，完善 HPV、TCT等检查，是否有宫颈癌、宫颈息肉、宫颈上皮异位（接触性出血）等病变，可予息肉摘除、微波治疗等方式；若是阴道穹窿及阴道壁的出血，应视创面的大小、深度及出血量的多少决定治疗方案。创面较浅，出血量少、淋漓不尽，可予局部上药、填塞压迫止血，定期随诊以观察创面愈合情况；创面大且深，出血不止，必要时予手术可吸收线缝合。该病大多发生于青春期及更年期。青春期患者，多用雌激素修复内膜，但容易引起恶心呕吐等胃肠道反应。研究表明［7］，中西医结合治疗该病效果优于单用西药；更年期患者，一般雌激素水平偏高，在排除禁忌症后多选用孕激素类药物萎缩内膜，常选用炔诺酮；对于崩漏重症，当止血防脱，采用中西医结合急救措施，及时输血以纠正贫血、补液扩容以抗休克，适当应用激素止血；若子宫内膜仍厚于 10 mm，建议行宫腔镜探查及诊断性刮宫术；无生育要求者，可行子宫内膜切除或全子宫切除术；再辅以中药顾护正气、巩固疗效。待血止后再辨证用药以调周复旧。

5 医案举隅

杨某，女，35岁。2018年12月13日初诊。主诉：月经不规则2年余，阴道不规则出血10余天。患者平素月经规则，初潮年龄 13岁，5～7 d/30 d左右，月经量中，色黯红，偶有痛经，无血块。近2年余月经周期不定，月经来时量多如崩，淋漓不尽，持续10～20 d方净。曾就诊外院及当地诊所予中药治疗，上症未见明显改善。5月前于当地医院行诊断性刮宫病理示：增生期子宫内膜。现阴道不规则出血 10余天，色黯红，夹少许血块，伴腰膝酸软，头晕，神疲乏力，面色萎黄，舌淡胖，舌下脉络稍迂曲、苔薄白，脉细无力。已婚已育，2012年足月顺产1子1女，10余年前曾于外院行人工流产1次，平素不规律避孕。妇科检查：未见明显异常。尿妊娠试验：阴性。彩超提示：子宫及双侧附件未见明显异常，内膜厚约 8 mm，盆腔积液约 15 mm。证属：脾肾不足，气虚血瘀，冲任不固。治以补肾健脾，化瘀止血。予自拟方：党参18 g，黄芪15 g，炒白术12 g，艾叶炭 5 g，荆芥炭12 g，姜炭 5 g，续断 15 g，海螵蛸15 g，山茱萸9 g，金樱子15 g，芡实15 g，赤石脂15 g，鹿角霜9 g，甘草3 g。5剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服。

2018年12月18日二诊：服药后出血量明显减少，效不更方，续守上方再予3剂。

2018年12月21日三诊：服药 3剂后，阴道出血止，诸症减，以补中益气汤加减调理。遵此调理半年后，电话回访，患者诉月经量正常，周期尚规律。

6 结语

崩漏病因病机错综复杂，在疾病发生发展过程中常因果相干、相互转化，严重影响着患者的健康与生活，是妇科疑难疾病之一。临证时应详细辨证施治，遣方用药；不可妄用收涩，以防闭门留寇；同时，重视瘥后调养，和调气血，补先天以助后天，滋后天以养先天，使本固血充，则经潮如常，病瘥体健。