从心肝论治小儿多发性抽动症

杨丽旋 信凯凯 钱仁义

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450046；2 河南中医药大学第一附属医院脑病三区，河南 郑州 450000）

多发性抽动症又称抽动秽语综合征，是以慢性、波动性、多发性运动肌的快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍为主要特征的神经精神障碍性疾病［1］。抽动类型分为运动抽动和发声抽动，表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩［2］。小儿多发性抽动症在中医学中没有统一病名，但是一般归属于“慢惊风”“肝风证”的范畴。虽五脏皆可导致本病［3］，但是心为君主之官，五脏六腑之大主，如《医醇賸义》中曰：“七情之伤，虽分五脏，而必归于心。”同时又因肝主疏泄，故心、肝二脏共同调节人的精神情志。本病属于神经精神障碍性疾病，自然与“心肝”的正常生理功能关系密切。因此，在归纳总结小儿多发性抽动症的发病特点、临床常见的证型分类及用药规律基础上，以“心肝”辨证论治为主，根据临证经验总结出更加完善的辨证思路，以便于更好地指导本病的临床治疗。笔者跟师随诊，现从以下几个方面论述对小儿多发性抽动症临床诊疗的想法。

1 病因病机及治则方药

1.1 中医病因及发病机理 中医学虽对本病没有定义准确的病名，但古代医家对本病的病因病机阐述十分详细，其中《小儿药证直诀·肝有风甚》中突出“肝风”致病说。《素问·至真要大论》又提到：“诸风掉眩，皆属于肝”。而《医学正传·小儿科》中提到小儿肾水不足，但心火有余。同时万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》又以“三不足，两有余”来论述小儿的生理特性。可见心、肝二脏在本病发病机制中具有重要地位。小儿多发性抽动症虽病位主要在肝，但是也不可忽视心、脾、肾等脏的病理生理功能，本病病性虽有虚、实之分，但病初多为实证，迁延日久不愈则转为虚证，多数表现为本虚标实之证。现代医家根据自己多年的临证经验对本病持有不同的见解及诊疗方案，而且临床效果显著，值得学习与借鉴。其中马丙祥教授认为本病多责之于风、痰两个方面，治疗上重点调理肝、脾二脏［4］。汪受传教授则从内因、外因两个方面阐述本病的病因，并认为小儿多发性抽动症的病机主要为阴虚失守，阳浮妄动［5］。马融教授则主张小儿多发性抽动症的主要致病因素是“痰”［6］。张新建教授则从“风”和“痰”两个方面论治本病，并由此提出脾虚痰聚是本病的主要病理机制［7］。综上所述，现代医家多推崇“脾虚痰聚、肝风内动”是小儿多发性抽动症的主要病理机制。因此，也多从“肝脾”论治本病。虽本病患儿多就诊于儿科，但是总归与神经内科范畴，临床随诊时也常见本病的患儿，故在跟师随诊时，注重到本病的辨证治疗不仅仅需要从“肝脾”论治之，更需要从“心”而治，由此可取得较为满意的临床疗效。

1.2 中医辨证论治 陈宏等［8］采用以佐金平木法联合健脾化痰法作为治疗组，对照组采用氟哌啶醇治疗，观察140例患儿，结果显示治疗组的总有效率为92.86%，远多于对照组的77.14%。其中，组方中钩藤、柴胡、菊花，白芍以平肝、疏肝、养肝为主，体现了肝体阴而用阳的特点，采用法半夏、陈皮、茯苓、白术、枳实似二陈汤化裁以健脾祛湿化痰，配用太子参既可以补气健脾又可生津补肺，方中又加用远志，石菖蒲以开窍化痰，且本方治疗时间越长，与西药治疗效果的差距越明显。马丙祥教授采用四逆散及二陈汤为主方治疗本病，以“脾虚肝亢”及“脾虚痰聚”两个方面为切入点治疗本病，临床疗效满意［4］。马融以风引汤为主方，治疗气郁化火兼夹痰热型的小儿多发性抽动症，疗效显著［9］。李乃庚教授在临床上治疗小儿多发性抽动症时，多以清肝饮为主方治疗本病的肝热阴虚型，以补中益气汤为主方治疗本病的气虚痰蕴型，临床效果显著［10］。笔者随师跟诊，总结出小儿多发性抽动症在临床上诸多医家从“肝脾”论治本病，临床效果虽显著，但以小儿心、肝常有余为理论基础，以“心肝”为治疗的切入点，在清肝平肝药物的基础上再加用清心安神之品，临床效果更为显著。

2 病案举隅

患者，男，7岁。2018年2月2日初诊：以“频繁眨眼、吸鼻、清嗓3年余，加重10 d”为主诉至我院门诊，3年前患儿无明显诱因出现频繁不自主眨眼、吸鼻，清嗓，注意力不集中，性情急躁，嘴角抽动，肢体多动不宁，口出秽语，查脑电图，头颅MRI及肝肾功等相关检查均无异常，耶鲁评分为49分，抽动程度属中等。曾服用“硫必利”治疗1年余，症状未见明显改善，后辗转多家医院就诊，仍以西药治疗为主，效果不佳，近10 d因家长自行停用药物导致患儿不自主频繁眨眼症状加重，急躁易怒，入睡后诸症减轻，紧张时症状加剧。饮食尚可，多梦，大小便正常。舌尖红、苔黄，脉弦。辨证属心肝火旺，治宜平肝泻火，清心安神为主，以天麻钩藤饮加减， 药用：天麻12 g，钩藤10g，桑叶10 g，石决明30 g，茯苓10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，刺蒺藜10 g，夏枯草10 g。7剂，水煎服。

2018年2月9日二诊：患儿嘴角抽动、肢体多动不宁及睡眠情况较前改善，但仍心烦急躁，频繁眨眼，故在原方基础上加用灯芯草6 g，黄连3 g， 莲子10 g。14剂，煎服。

2018年2月23日三诊：上述症状明显减轻，但情绪激动，心烦急躁时容易反复，建议原方继续服用10天，并嘱家长以鼓励孩子为主，避免给孩子带来消极情绪，保持心情舒畅，定期门诊复查。

2018年4月4日四诊：患儿多动症状未再发作，情志较前明显好转，效不更方，故继续以原方治疗14 d巩固疗效，后随访至今未再发作。

3 讨论

多发性抽动症发病以学龄期前患儿为主。因5～7岁的学龄前儿童神经系统功能发育已经趋于完善，主动性学习能力很强，乐于也易于接受各种各样的事物，但同时由于此时期儿童模仿能力强，没有自控能力，再加之家庭教育，社会环境等各种的因素，故近年来本病此年龄段发病率在逐年增长，对学龄期儿童的正常生活及学习带来不便，甚至带来更多的心理问题。在治疗上，多发性抽动症的西医治疗大体上可分为药物治疗、心理治疗、神经外科手术等方面，其中药物治疗仍是目前西医的主要治疗方式［11］。常用药物为多巴胺受体阻滞剂及α受体激动剂，既可单一用药也可联合用药，临床效果可，但是因药物的不良反应较大，许多患儿家长对此类药物认识不足，多抱有怀疑态度，常常不经医师指导而自行停药，或者单纯依赖西药治疗，又因在家庭教育中存在不合理现象，父母溺爱，家庭离异等都可能会致使患儿病情反复难愈甚至不断加重，家长对本病治疗的耐心及信心都可能减少。因此，在药物治疗的同时需要鼓励家长树立信心，并且需要更加关注患儿的心理成长变化，在药物治疗的基础上，嘱家长不要骄纵或过多责骂孩子，及时给予孩子鼓励，建立自信，保持孩子心情舒畅，避免其产生消极情绪而加重病情，给孩子提供一个健康舒适的环境，才能够使孩子的病情得到有效控制。笔者跟师随诊以来，对吾师临床严谨的思维感受颇深，自识需进一步思考总结，为本病的临床诊疗拓宽思路，更好地服务于临床。