杨亚琴教授柴胡桂枝汤防治癌性疼痛经验

高雪云 杨亚琴

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046；2 河南中医药大学第二附属医院肿瘤科，河南 郑州 450002）

如今癌症的发病率和病死率越来越高，早期癌症手术治疗后5年生存率较高［1-2］。而中晚期癌症患者通常遭受剧烈、持久且难以缓解的癌痛，严重影响其生活质量［3-5］。在我国，60%～90%［6］的晚期癌症患者常伴有不同程度的疼痛，严重影响了患者的身心健康，因此，有效缓解癌痛对抗癌治疗有重要临床意义［7］。

癌性疼痛主要是指肿瘤细胞浸润、转移、扩散或压迫有关组织及癌症治疗过程中产生的疼痛［8］。这种疼痛不同于炎性痛或神经痛，通常是多种机制引起的逐渐加剧且持续长久［9］的疼痛。癌痛表现形式很多，如肝癌腹腔转移后导致腹痛；肺癌侵犯胸膜可出现胸痛；宫颈癌患者有会阴部及大腿内侧疼痛。中晚期癌症患者，疼痛常剧烈而持久，极容易加速病情恶化，也严重影响了患者的生活质量［10-11］。引起癌痛的原因多种多样，如手术、放化疗、肿瘤浸润等均可引发癌性疼痛［12］。临床上肿瘤本身、肿瘤治疗所致的疼痛分别占80%、10%，与肿瘤相关的因素如便秘、衰弱、长期卧床等引起的疼痛占约8%。肿瘤患者极易产生惊恐、忧伤、抑郁等不良情绪，导致负面情绪-疼痛-负面情绪的不良循环。

西医治疗癌性疼痛的方法主要是药物疗法（三阶梯止痛疗法）和非药物疗法。三阶梯止痛疗法的定义如下：第一阶梯（轻度疼痛）：非阿片类止痛药加辅助药物；第二阶梯（中度疼痛）：弱阿片类加非阿片类止痛药加辅助药物；第三阶梯（重度疼痛）：强阿片类加非阿片类止痛药加辅助药物。代表药物有羟考酮与吗啡，该类药物尚无“天花板效应”。此国际公认的疗法虽可缓解多数癌痛但随着药物的升级、剂量的增加，会出现明显的不良反应，如导致成瘾、便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制等，且对于吞咽功能障碍的患者疗效较差。因而镇痛药应从小剂量开始，持续用药。非药物疗法主要包括放射疗法、神经阻滞疗法、热疗法、心理疗法等。

1 癌性疼痛的病因病机

癌性疼痛在中医学中属于“痛证”范畴。中医认为癌痛的致病因素虽有痰饮、瘀血、情志所伤、寒、湿、热、燥等，但大致可将癌痛总结为实痛和虚痛2类，其机制是“不通则痛”和“不荣则痛”。“不通则痛”是由于气机失调、瘀血内阻、寒邪凝滞、痰湿结聚、毒热内结闭阻脏腑经络，导致气血运行不畅而疼痛；“不荣则痛”则是久病脏器衰弱、血行迟缓等无法濡养机体而引起疼痛。

2 治疗用药

杨亚琴，主任医师，教授，研究生导师，国家级肿瘤重点专科学术带头人，省级知名专家，河南省中医院肿瘤科主任，河南省中医、中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员、河南省抗癌协会传统专业委员会副主任委员。从事中西医结合治疗肿瘤20余年，擅长应用经方辨证治疗食管癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌等多种实体瘤，应用微创（粒子、射频、氩氦刀）消融实体肿物，大大改善了肿瘤病患者的生活质量及生存期。杨亚琴教授认为癌痛的病因病机复杂、临床表现多样，但治法不离“通利”和“补益”，对潜在的癌性疼痛患者尽早应用中医治疗，可避免大量使用止痛药带来的不良反应和依赖性。同时导师认为治疗癌性疼痛的患者时不仅要对导致“不通则痛””和“不荣则痛”的因素进行治疗，也应注重相关情绪因素的干预，治疗恶性肿瘤时及早应用柴胡桂枝汤加减口服并配合心理疗法，注重耐心地鼓励患者以消除相关不良心理因素，可降低晚期恶性肿瘤发生严重疼痛的概率。柴胡桂枝汤的应用也体现了止痛和调理情绪2个方面。对于肺癌患者虽无胸痛者，若见到患者舌暗、脉涩等症状，导师多及早使用柴胡桂枝汤配合补阳、行气血的中药，从而预防瘀血引起的胸痛。再如，素体肝气郁结的肝癌、乳腺癌患者在无明显疼痛时酌情使用以柴胡桂枝汤为主方的中药，可推迟患者出现胸协痛及胃脘痛的时间。

3 医案举隅

案1患者阎某，男，63岁。左肾透明细胞癌术后6个月，就诊时见患者左腰疼痛，怕冷，乏力，自汗，腹胀，纳寐可，大便4次/d，小便可，舌淡黯、苔薄腻，脉沉。导师给予柴胡桂枝汤加减，处方如下：柴胡15 g，桂枝25 g，党参25 g，赤芍 25 g，白芍25 g，黄芩6 g，生半夏30 g，炙甘草10 g，熟地黄30 g，鹿角胶9 g，姜炭2 g，肉桂3 g，麻黄2 g，炒芥子6 g，炒白术30 g，黄芪15 g，防风15 g。服上方10剂后患者左腰疼痛、怕冷、乏力、自汗、腹胀均明显缓解，后继续守上方治疗数月。

案2患者杜某某，男，52岁。胃黏膜内腺癌术后1月，就诊见间断腹痛，大便稍干，小便可，纳寐欠佳，舌红苔薄白，脉细。给予柴胡桂枝汤加减，处方如下：柴胡30 g，桂枝25 g，党参15 g，赤芍、白芍各25 g，生半夏30 g，黄芩 6 g，熟地黄30 g，鹿角胶9 g，姜炭2 g，肉桂3 g，麻黄2 g，炒芥子6 g，炙甘草10 g。服上方14剂后，患者间断腹痛、大便干均较前明显改善，后继续守上方治疗数月。

4 讨论

柴胡桂枝汤出自于《伤寒论》，是治疗太少并病的主方。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中柴胡桂枝汤用于治疗“心腹卒中痛者”，为柴胡桂枝汤治疗癌性疼痛提供了临床依据。该方由小柴胡汤和桂枝汤二方相合而成，

小柴胡汤和解少阳、疏利三焦、调达上下内外、运转枢机，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，以治少阳；桂枝汤调和营卫、阴阳，邪正兼顾，以解太阳。柴胡桂枝汤于理气之中行血痹，利枢机以通阳气，调和气血以平阴阳，和则痛自止，该方体现了八法中的“和”法，即通过和解或调和之法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除。柴胡桂枝汤寓苦辛、寒热、升降、表里、攻补诸药于一方之中，可起到调和气血阴阳、调达升降、和血行络、疏利三焦、扶正去邪的作用。导师应用柴胡桂枝汤防治癌性疼痛的治疗也体现了中医“治未病”的优势，中医认为凡是导致气血阴阳失调者均可导致癌痛，利用柴胡桂枝汤的调和阴阳、气血、寒热三方面治疗恶性肿瘤患者，以辨证论治为基本原则，维持人体的气血阴阳失调是导师临证预防和治疗癌性疼痛的理论基础，而不是一味的立足于使用止痛药、消瘤药。柴胡桂枝汤加减应用于癌症患者，若血瘀者加用活血药、气滞者用理气药、失养者早用补益药，可起到“无痛早防、有通治之”的效果。但毕竟柴胡桂枝汤属于中药，其疗效缓慢而持久，故临床上对于癌症患者应及早应用，以推迟患者进入连吗啡、杜冷丁止痛都无效才求助于中药而拿不到临床疗效的阶段。