食管癌食管胃颈部器械吻合后再次全层加固的价值

蒋 锋，钱晨静，吴伟敏，姜敏炎，王 强

(常州市武进人民医院心胸外科，江苏 常州 213002)

食管癌术后吻合口相关并发症主要有吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等，一旦发生不仅会延长住院时间，增加病人的痛苦，胸内吻合口瘘还有造成病人死亡的风险，而且也提高了医疗费用。为了尽可能减少胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口相关并发症，我们采用传统的吻合口间断全层加固，发现并未显著降低术后吻合口出血和吻合口瘘发生率，反而增加了吻合口狭窄发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 以我院2013—2016年110例食管癌患者为研究对象。术前胃镜病理检查明确诊断为食管中上段癌，均采用胸腹腔镜下食管癌切除、胃食管左颈器械吻合术，术后病理均为鳞癌。其中：单纯器械吻合组(单纯组)72例，男42例、女30例，平均年龄63.6(58～76)岁，术后病理TNM分期Ⅰa期2例、Ⅰb期2例、Ⅱ期31例、Ⅲa期37例；器械吻合后再次全层加固组(加固组)38例，男26例、女12例，平均年龄65.1(55～79)岁，术后病理TNM分期Ⅰb期1例、Ⅱ期13例、Ⅲa期24例。

1.2 手术方法 两组均采用全麻双腔气管插管。麻醉成功后患者取俯卧位，分别于右腋中线第7肋间做腔镜观察孔，右腋中线第3肋间、肩胛下角第5肋间、肩胛线第9肋间做操作孔，充入CO2，Hem-o-lok夹闭切断奇静脉弓，游离胸段食管，切除喉返神经旁、隆突下、食管旁淋巴结送检。患者翻身取平卧位，再次消毒铺巾，脐下、两侧脐旁以及右侧肋缘下、剑突下各做一切口，置入腔镜和器械，切开肝胃韧带，解剖出胃左血管，Hem-o-lok夹闭后切断，沿胃后壁向左游离至大弯侧，向上至食管裂孔；大弯侧打开胃结肠韧带，向近段游离，断胃网膜左血管、脾胃韧带、胃短、胃后血管，游离贲门四周，切断膈肌脚，扩大裂孔；于左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，分离至食管气管沟，颈部食管最高位夹荷包钳，置入国产一次性弯管吻合器抵钉座，收紧荷包备用，剑突下做5 cm切口，提出近端胃及食管，继续向远端游离至幽门，保留胃网膜右血管弓，游离全胃做成管状胃约3 cm宽度，小弯侧胃壁间断缝合加强，在缝线的牵引下将管状胃自腹部经食管床拉至左颈部，切开胃底，用一次性弯管吻合器做食管胃后壁端侧吻合，经胃残端观察吻合圈有无出血，如无明显出血则关闭胃体残端。检查抵钉座上食管、胃黏膜吻合圈完整性。器械吻合后再次全层加固组在检查吻合圈黏膜完整的情况下，常规予以3-0可吸收缝线间断全层缝合加强，针距约5 mm。单纯组则在检查吻合圈黏膜完整性后直接将管状胃放入食管床，皮下放置硅胶管引流。

1.3 并发症分析 术后24 h记录胃肠减压负压球引流量，第5～8 d观察颈部伤口愈合情况，如出现红肿及时予以伤口切开减压；观察引流情况，如引流液浑浊伴有异味，饮水后颈部伤口有溢出，应考虑吻合口颈部瘘；如颈部伤口愈合好，术后第7 d常规口服泛影葡胺造影复查胸部CT排除吻合口胸内瘘；如有造影剂渗出及胸腔包裹，尽早穿刺引流。术后第1、3个月进行随访复查，口服硫酸钡造影测量吻合口直径，如直径<0.8 cm或患者自觉进食梗噎症状明显，需考虑术后吻合口狭窄，视患者需求予以吻合口扩张。

1.4 统计学处理 运用SPSS 19.0软件进行统计分析。吻合口瘘以及吻合口狭窄发生率的差异均采用Fisher精确概率法检验，吻合口出血量的差异采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

110例研究对象均顺利完成胸腹腔镜食管癌切除术。术后常规记录24 h胃肠减压引流量。加固组术后24 h吻合口出血量为(23.56±3.83) ml，术后发生吻合口颈部瘘4例。单纯组术后24 h吻合口出血量为(23.57±3.46) ml，术后发生吻合口颈部瘘6例，均经颈部伤口换药后治愈。术后第1、3个月随访，加固组吻合口狭窄7例，其中4例行吻合口球囊扩张，3例予以饮食指导后未进一步处理。单纯组发生吻合口狭窄3例，其中1例行吻合口球囊扩张，另2例予以饮食指导后症状好转未进一步治疗。两组患者术后吻合口24 h出血量、吻合口瘘发生率无显著性差异(均P>0.05)，而术后吻合口狭窄发生率加固组达18.42%，显著高于单纯组的4.16%(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后吻合口并发症比较

注：1)与加固组比较P<0.05

3 讨 论

随着胸腹腔镜技术的发展，近几年来采用胸腹腔镜食管癌切除术越来越多地成为治疗早期食管癌的首选术式[1]，而食管次全切除后行食管胃颈部吻合，既提高了食管癌的根治效果，也避免了吻合口胸内瘘的风险[2]，但颈部吻合后会增加术后吻合口相关并发症发生率，尤其是吻合口瘘[3]。为尽可能地降低食管癌术后吻合口出血、吻合口瘘的发生，多数学者认为术中行食管胃吻合口全层加固能减少术后吻合口出血及吻合口瘘的发生[4]。

在近几年的临床工作中，我们发现在保证食管、胃黏膜吻合圈完整的情况下，未行吻合口全层加固的病人术后吻合口相关并发症并没有明显增高，而为了减少食管癌术后吻合口瘘的发生，良好的吻合口血供、吻合口无张力、术后有效的胃肠减压至关重要。因此，我们常规采用管状胃进行消化道重建[5]，这使胸腔胃更符合生理结构，同时也减少了术后胃液分泌，避免纵隔床内胃过度扩张后压迫心肺组织引起肺不张、心脏回血障碍等，同时管状胃能保证足够的长度，使在颈部吻合时确保吻合口无张力。而管状胃主要由胃网膜右动脉供血，胃的远端血供较差，吻合口的过度加固有影响吻合口血供的风险。为此我们常将管状胃的吻合点尽可能地选择在接近于血供良好的胃网膜右动脉供血区域。同时目前机械吻合采用的吻合器工艺都取得了很大进步，闭合后引起吻合口出血的概率明显减少。

另外，吻合口全层加固虽能减张，但是针对部分胃壁、食管壁薄弱的病人，全层加固有引起胃壁撕裂，导致术后吻合口瘘的风险。所以，如果食管胃黏膜吻合圈完整，可以采取在吻合口下方胃壁与颈部肌肉筋膜组织缝合两针达到减张的目的，一旦发生吻合口瘘，也能避免消化液沿管状胃进入胸腔的风险。

在本研究中，吻合口的全层加固导致了术后吻合口狭窄发生率增加，这一方面与术后吻合口瘘引起的瘢痕愈合有关，另一方面由于颈段食管相对细小，我们在食管胃颈部吻合时对部分病人采用了21号管状吻合器，使吻合圈的周径偏细，再次全层加固后更加导致了吻合口狭窄的发生。因此我们认为，虽然食管癌术后吻合口狭窄的影响因素较多，但在全层加固未能体现出优势及必要时，在胸腹腔镜食管癌切除术食管胃颈部器械吻合中，这并非是一种常规手术方式。