从种子之道谈高龄生殖的助孕策略※

郭宇丹 李坤寅

（1 广州中医药大学博士研究生2016级，广东 广州 510405；2 广州中医药大学第三附属医院妇科，广东 广州 510378）

自2015年10月国家正式出台二胎政策以来，高龄夫妇的生殖问题愈发引起社会上、医学上的重视。年龄是引起高龄女性生育力下降的重要因素。现世界卫生组织对老年人的定义为60周岁以上的人群，而从生殖的角度而言，普遍认为女性的高龄标准是 ＞35周岁［1］。如《素问·上古天真论》所言，“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，35岁为女性生育力的分水岭，约35岁以后生育能力明显下降，40岁以后更是呈直线下降趋势［2］。故高龄生殖问题成为了现今的关注焦点。

《女科经纶·嗣育门》有云：“种子之道有四，一曰择地。地者，母血是也；二曰养种。种者，父精是也；三曰乘时。时者，精血交感之会合也；四曰投虚。虚者，去旧生新之初是也。”

李坤寅，广州中医药大学教授，主任中医师、博士生导师，是第一批全国名中医欧阳惠卿教授的学术继承人，从事妇科医教研三十余载，临床诊治经验丰富。导师李坤寅教授认为，种子之道，须齐备择地、养种、乘时、投虚四法，以治疗高龄妇女之难孕、既孕难系。笔者幸侍诊于侧，将恩师经验试作撷菁，以飨同道。

1 滋阴育膜 肥美土壤

子宫内膜相当于中医学中的“血海”。在月水下泄、子宫内膜脱落后，经后期血海空虚，子宫藏而不泻，是月经周期中的重要时期，属奠基阶段，此时阴长阳消，须滋养真阴癸水，使血海逐步盈满，为孕育精卵提供肥沃的土壤，此乃“择地”。部分女性子宫内膜容受性欠佳，胚胎难以种植其上，故须补肾健脾以充血海之源，滋阴养血以充天癸之阴，精血充足则胞宫易于摄胎成孕。导师常用自拟内膜方，于经后用熟地黄、山萸肉、山药、地骨皮、茯苓、柏子仁、墨旱莲、女贞子益肾填精、滋阴化气。如若阳虚明显，再加淫羊藿、桑寄生、黄芪加大补肾益气之功；倘若脾虚湿盛，则加陈皮、白术、莲须以运脾燥湿。另外，《傅青主女科》有言：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙”。又“胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾”。心者，君主之官，为少阴君火，起于下焦；肾门之火是相火之源，相火发于命门，畅行三焦，内寄于肝胆、心包、脾胃诸脏腑之间，可蒸化肾水、腐熟水谷，犹如“阳光雨露”滋润土地，而土载万物，故水火既济、心肾相交，孕卵才能静养于土地。临证常用竹茹、合欢皮清心安神，桑叶、龙骨、牡蛎以制相火。

2 养巢培卵 优种强精

女性在35岁以后，流产率、畸胎率明显增加，究其原因，孕卵的质量是一重要因素［3］。孕卵的结合离不开母卵、父精的交合，故“养种”不应仅限于强壮男精，还要养巢以培母卵，双管齐下。

许多女性随着年龄渐长，卵巢储备功能不如前，卵泡难长、难破。经后为月经周期阴阳消长节律中的阴长状态，亦为卵泡成熟及排卵之时期，导师以滋肾养阴法促进卵泡成熟，并在补肾健脾的基础上加入温补阳气之品，鼓动阳气利于排卵的发生，使卵子透达关窍、绷极而出。常用药物如补骨脂、熟地黄、白芍、菟丝子、巴戟天、紫河车、淫羊藿等。《素问·上古天真论》提出“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”，李坤寅教授认为，无论男女，均应慎起居、调饮食、畅情志、增强体魄锻炼，以增强正气，有助于提高男精、女卵的质量。“形不动则精不流，精不流则气郁”，体魄锻炼可促进气血的流畅，强健筋骨。运动要适量，因人而宜，循序渐进，并持之以恒。男子年事渐长，精不如前，倘再加上烟酒嗜好，恐伤精子活力，故建议尽量减少接触烟酒，作息有常。男子可予辨证调理，以桑寄生、熟地黄、山萸肉、柏子仁等补肾强腰，湿热阻络者酌加绵茵陈、白茅根，气虚者可加“南芪”五指毛桃、山药，饮酒较多、脾胃受损者酌加白扁豆、白术、藿香、佩兰、陈皮、葛根等。

3 气血氤氲 适时交感

《易经·系辞》云“男女媾精，万物化生”。男女适时交合，才能孕育新的生命。在导师看来，“乘时”之“时”，包括“大时”与“小时”。现今社会发展节奏较快，都市家庭都承载着或大或小的压力，计划二胎对于高龄夫妇的家庭来说也是一件大事，需要在夫妇双方达成共识的时机下，站在同一战线，共同为之努力，此乃“大时”。“大时”是“小时”的前提和保证，李坤寅教授在临诊求嗣患者时，必与患者夫妇二人推心置腹的细谈，鼓励夫妻连心，方能克服生殖道路上的困难和阻碍；而且现实中女性所承受的压力往往更大，《景岳全书》云：“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”，丈夫及家人需理解之、鼓励之，使其情志调畅、气机和顺；给夫妇二人布置“作业”，选择合适的运动方式，动静结合；男子戒其烟酒，定决心“封山育林”。所谓“男精壮而女经调”，夫妻二人携手提高自身体魄，使得正气足而气血调和。至于“小时”，即在女子卵泡成熟破出的恰当时候，即气血氤氲之时，夫妇同房，精血交感会合。李坤寅教授通常嘱患者监测基础体温（即BBT），据之指导适时同房。

4 燮理阴阳 补肾调周

《丹溪心法》云：“经水不调，不能成胎”。《证治准绳·妇科胎前门》则载“求子之法，莫先调经”。求嗣须先调经。女子月经以月为期，周而复始，其中伴随着气血阴阳的消长变化。女子或肾气不足，或因“五七，阳明脉衰”，气血生化乏源，脾胃后天之本不养先天，不充肾气，或因日久不孕、心肝气郁，气失畅达，血行瘀滞。故当补益脾肾，疏肝理气，调理冲任，燮理阴阳平衡，此乃“投虚”。月经周期分为经前期、行经期、经后期及经间期，导师依据其气血消长的规律变化，有侧重地用药。于经后期补肾填精，以顺应子宫藏而不泻的特点，用熟地黄、山萸肉、山药奏补肾填精之功，附子、桂枝等温阳助气，促进卵泡发育。于周期第15～28天适当予桑寄生、菟丝子、川断、山药、杜仲、党参、何首乌、覆盆子等补肾健脾中药，以促进孕卵的着床和发育，既孕则营养胎元，未孕则化生经水。

5 医案举隅

谢某，37岁。就诊时间：2017年10月15日。因“正常性生活未避孕未孕2年”就诊。患者孕1产1，曾于2004年顺产一子，现欲求二胎，但备孕两年来未能成功。曾行子宫输卵管造影检查、性激素六项、子宫双附件彩超等检查均未见明显异常，丈夫精液检查亦无异样。患者平素月经周期27～32天，经期5～6天，Lmp：10月9日至今，经量适中，伴轻微痛经，腰酸（++）。刻下症见：四肢欠温，较之常人畏寒，易腰酸，时有耳鸣，纳眠可，大便溏稀、一日1行，小便正常。阅其舌质淡暗、苔薄白，切其脉细。证属肾气不足，治以补肾。中药处方一：盐菟丝子15 g，熟地黄15 g，茯苓20 g，续断15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，山萸肉15 g，山药30 g，桑寄生20 g，竹茹10 g，白术 15 g，桑叶 10 g。予7剂，嘱月经干净后开始服用。处方二：桑寄生15 g，菟丝子15 g，续断15 g，白术15 g，杜仲10 g，何首乌15 g，莲须10 g，竹茹10 g，党参15 g，陈皮5 g，麦冬15 g，甘草6 g。予7剂，嘱续前服用。中药循此法加减化裁，门诊随诊3个月后，于2018年1月18日复诊，Lmp：2017年12月4日，患者诉晨间自测尿妊娠试验阳性，遂返本门诊行中医安胎调理。其后随访见胚胎稳固，孕期无恙。

按语：年逾五七、继发不孕，但功能检查未见明显异常，是现今不少备战二胎妇女的生殖瓶颈。殊不知五七阳明脉衰，过了女性生育力的分水岭，生育能力便已下降。此案谢某呈一派肾虚之象，而求嗣须先投虚、调理冲任。经后血海空虚，故于此时益肾填精，以定经汤为主方加减，淫羊藿、桑寄生、山萸肉、柏子仁等加大补肾之功，竹茹、桑叶制其温热；月经后半周期则以寿胎丸合四君子汤为主，补益脾肾以培卵育膜，因患者肾虚征象明显，添杜仲、何首乌以益肾阴肾阳；大便易溏，佐莲须、陈皮以运脾除湿。如此循周期之律反复调理，其效便如桴鼓，助孕卵成长、扎根、发芽！