刘爱民教授运用温阳散结汤治疗结节性痒疹经验

徐茗圆刘爱民

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2 河南省中医院皮肤科，河南 郑州 450002）

导师刘爱民教授是河南省中医院皮肤科主任、河南省名中医、博士生导师，从事医疗及教学科研工作三十余年，对皮肤科难治病具有独到的见解和丰富的经验，恩师辨证精准，用药精炼，临床疗效显著，遂将恩师治疗结节性痒疹的经验总结如下，以供同道借鉴。

1 病机病因

结节性痒疹，又称为疣状固定性痒疹［1］，或结节性苔癣，中医称之为马疥。隋·巢元方《诸病源候论·卷三十五·疮病诸候·疥候》曰“马疥者，皮内隐嶙起作根墌，搔之不知痛”［2］，描述类似于本病。此病病因尚不明确，部分患者于蚊虫叮咬后发病，皮损为疣状结节性损害，多分布于四肢，下肢伸侧常见，病程迁延日久，伴有剧烈瘙痒。中医认为本病为素体湿热，外界火毒湿热侵犯皮肤，与瘀血互结，阻滞经络气血，结聚于腠理皮肤，历代医家对本病认识各异，证型较为复杂。导师刘爱民教授通过多年的临床实践，认识到本病病机离不开“湿”与“虚”［3］，同时阳气的虚衰也不可忽视。患者素体阳气不足，或是多地求医问药，大量服用苦寒类药物或糖皮质激素损伤阳气［4］，或是病情迁延日久，耗伤体内阳气。阳气虚衰，运化失司，加之外感湿热火毒，阻遏气血津液输布，病邪积于腠理。

2 治疗方法

刘爱民教授认为阳气的虚衰与本病密不可分，湿热与瘀血互结，卫阳虚弱无以祛邪。此证型的患者，大多病程日久，以中老年患者居多，或长期服用苦寒类药物或糖皮质激素，皮损为黄豆至蚕豆大小暗红或褐黑色结节，四肢伸侧尤以小腿伸侧皮损较多，剧痒难耐，常可见抓痕，肢冷畏寒，舌淡，苔薄白腻或淡黄腻，脉弱。治疗上以温补阳气，固表除湿，通络散结为原则。方药以自拟温阳散结汤加减：生黄芪、桂枝、炮附片、当归以温阳固表，扶正祛邪；苍术、生薏仁、陈皮、柴胡行气通络，健脾除湿；黄柏、连翘、白鲜皮清热祛湿；蜈蚣、全蝎通络散结。

3 医案举隅

案1司某，男，66岁。2017年5月19日初诊：主诉：全身出丘疹、结节、血痂，瘙痒15年余，加重1年。现病史：15年前无明显诱因，双小腿散在丘疹、结节，抓破后渗出，有血痂。1年前出荨麻疹后加重，曾于北京广州等十余家医院就诊，其效不佳。四肢较多黄豆至蚕豆大小暗红结节，剧痒，多数抓破。纳眠可，二便正常，皮肤素畏寒肢冷。舌淡胖、苔薄白腻，左脉沉弱，右脉沉弦。西医诊断：结节性痒疹。辨证：阳虚肝郁，湿瘀阻络。以益气温阳，除湿通络为治则。方用温阳散结汤加减，处方：生黄芪20 g，桂枝12 g，炮附片9 g（先煎），苍术15 g，生薏苡仁30 g，陈皮10 g，防风12 g，白鲜皮20 g，蜈蚣2条，全蝎6 g，泽泻12 g，柴胡12 g。共15付，日1付，水煎服。院内制剂地酮洗，尿囊素外用。药后结节大部分消退，痒减轻，舌淡稍胖、苔腻厚淡黄，右脉稍弦，左脉弦。上方桂枝增为15 g，加生牡蛎20 g（先煎），白芥子6 g。15付，水煎服。三诊：痒止，结节仅剩几个，舌淡胖、苔白腻厚，脉弦。守初诊方加法半夏10 g。15付，水煎服。药后结节全部消退。本例病程长，证候复杂。阳虚与湿热共存，内有阳气虚弱，且兼有肝郁。外有湿热瘀阻，久稽不去，瘙痒剧烈，夜难成寐，痛苦异常。只有内外兼治，寒温并用，方能取得疗效。采用黄芪、桂枝、附片温阳通阳，以复阳而化湿，驱邪扶正；柴胡、陈皮疏肝理气，使气机通畅，利于阳气通行；防风、苍术、生薏苡仁、白鲜皮、泽泻除湿祛风，蜈蚣、全蝎通络散结，尽除肌表之湿瘀毒结。半月而苛疾消减大半，又乘胜追击，加大桂枝剂量，更加白芥子、法半夏、生牡蛎以散结软坚，顽疾治愈。

案2秦某，女，74岁。2018年4月1日初诊：主诉：全身散在暗红色丘疹伴瘙痒1年余。患者1年前出现主诉症状，当地诊所就诊，具体用药不详，效不佳。症见：头面、上肢散在暗红色丘疹结节，臀部及下肢皮损较为密集，瘙痒，平素纳眠可，二便调，口干，体力欠佳，乏力，舌质淡红、苔薄白，脉弱。诊断为结节性痒疹，以补虚通阳，清热除湿为法。方用温阳散结汤加减，处方：荆芥10 g，防风12 g，苍术15 g，生薏苡仁30 g，陈皮9 g，桂枝9 g，黄柏10 g，地肤子30 g，赤小豆15 g，甘草6 g，生黄芪20 g。15付，日1付，水煎服。院内制剂地酮洗，尿囊素外用。

2018年4月11日二诊：下肢皮损减轻，瘙痒较前明显减轻，舌尖红、苔薄白，脉沉弱。中药原方去桂枝，加益母草18 g，外用药同前。

2018年4月29日三诊：皮损大部分消退，尚有轻痒，舌红、苔白腻，脉弱。方药：生黄芪20 g，黄芩12 g，黄柏10 g，茯苓30 g，防风12 g，荆芥10 g，陈皮9 g，益母草18 g，白鲜皮20 g，苍术15 g。本例患者老年女性，湿热之邪瘀积于腠理，平素有气虚阳弱之象，湿性重浊趋下，故患者皮损下肢较密集，本例以气虚湿困为主，兼以阳气不通。荆芥、防风以解表散邪；黄芩、黄柏、白鲜皮以清热除湿；桂枝以助阳化气，温通经脉，行水湿痰饮之邪；苍术、薏苡仁、陈皮、赤小豆行气利水。初诊在除湿清热行气的基础上，加少量通阳药，振奋阳气，助水湿运化，补虚培元，初诊即取得了很好的疗效，二诊热象明显，故去温通药，以除湿清热为主加以益母草活血祛瘀，助以通络散结。故湿热之象与阳虚并不矛盾，可同时存在，在清热除湿的基础上加以补阳类药物，往往会取得意想不到的疗效。

案3宋某，女，29岁。2018年5月19日初诊：主诉：面部、四肢、躯干泛发结节伴瘙痒10余年，加重1年。患者10年前前臂出现单个结节，后逐渐增多，泛发全身，1年前产后皮损加重，未治疗，1个月前皮损再次增多，瘙痒加重，于我科就诊，未口服药，仅外用蜈黛软膏、氢化可的松软膏，效欠佳，遂来诊。现症见：全身密集淡褐色结节，黄豆大小，剧烈瘙痒，下肢及臀部皮损较重，平素纳可，因夜间瘙痒甚，眠差，入睡困难，二便正常，口干，怕热，乏力，月经正常，舌淡白，苔薄白、右脉弱，左脉细。诊断为结节性痒疹，以补虚清热，通阳散结为法，方用温阳散结汤加减，处方：生黄芪20 g，桂枝12 g，炒白术15 g，茯苓20 g，陈皮 9 g，荆芥 10 g，连翘15 g，黄柏 10 g，蜈蚣2条，生牡蛎30 g（先煎），柴胡10 g，炒枣仁30 g，全蝎9 g。共15付，日1付，水煎服，外用院内制剂地酮洗，尿囊素。

2018年6月3日二诊：诉结节较前减少，痒减轻，舌淡白、苔薄白，脉细弱。中药初诊方加附片6 g（先煎），当归15 g，去牡蛎，柴胡。15付，日1付，水煎服。外用药同前。

2018年6月30日三诊：结节变软，瘙痒明显减轻，仅剩少量结节。方药同前。本例患者体内素有气虚湿困，产后气血不足，病程日久，阳气虚弱，气机不畅，加之瘙痒剧烈影响正常生活，心情烦躁，兼有肝郁气滞。此例病机复杂，同样需要寒温并用，标本兼治。方中黄芪补益气血，固表扶正；炒白术、茯苓、陈皮健脾行气，运化湿邪；连翘、黄柏清热除湿；桂枝温通经脉，助阳化气；荆芥解表止痒，透邪于外；蜈蚣、全蝎通络散结；生牡蛎、柴胡疏肝软坚；炒枣仁助眠安神。二诊瘙痒减轻，睡眠改善，心情好转，遂去牡蛎、柴胡，湿热已除，阳弱血虚之象显露，故加附片、当归以振奋阳气，补益气血。刘爱民教授认为，结节性痒疹的病机复杂，临床诊疗只有精心辨证，治病求本抓住致病的主要矛盾，同时也要不拘泥于常法，因人、因时、因地全面的去思考，才能取得良好的临床效果。