依托卫生站联合下的养老机构对老年人慢性病一体化管理的质性研究

欧阳素金，韩玉如

（广州市花都区炭步镇中心卫生院 预防保健科，广东 广州 510820）

0 引言

所谓慢性病一般是指疾病起因隐匿、病因复杂、持续时间长、症状缓解缓慢且医学上缺乏病因学证据的这类疾病总称。随着我国社会经济、医疗技术等各方面发展，公民的平均寿命增长，老年人（>60岁）人口数量逐步上升[1]。自2000年我国进入老龄化社会后，目前我国共有老年人达2.02亿，且增长速度为平均人口增长速度的5倍。人口老龄化带来了大量老年慢性病人，如何有效管理老年慢性病成为一项新的研究课题[2]。目前学者提出的“医院-社区-家庭一体化”模式是目前常见的慢性病管理模式[3]。由于越来越多的老年人接受进入养老机构养老，“医院-社区-养老机构”这种慢性病管理模式正在新兴[4]。本文主要从依托卫生站联合下的养老机构中老年人角度，描述老年人慢性病一体化管理的体验，以了解慢性病一体化管理的现状。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取辖区卫生站联合下养老机构的长期（>1年）居住老年人为研究对象。纳入标准：①年龄60岁以上；②至少存在两种以上慢性病（如：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能衰竭等）；③入住养老机构>1年，过去1年在联合的卫生站或者上级医疗机构门诊就诊2次以上或住院治疗1次以上；④视力、听力正常，无语言及认知障碍。所有研究对象对本研究内容均表示了解并自愿参与。

1.2 研究方法

与养老机构联系并经研究对象同意后，由调查人员通过电话沟通的方式向研究对象阐述研究目的及方法并预约面对面访谈时间及地点。在面对面访谈前再次陈述研究目的及方法，签署必要的知情同意及保密协定。依据研究目的设计的半结构式访谈提纲进行访谈。访谈时间为30-40分钟，所有访谈内容均全程录音，研究者主要记录访谈中关键性内容。访谈结束后24小时内完成访谈资料整理，并采用Colaizzi现象学研究法分析访谈资料。

1.3 质量控制

研究者遵守半结构式访谈提纲进行访谈，在条件允许的情况下反复与研究对象进行互动，确保收集资料的真实性。研究人员将研究对象的体验和感受有效的转换成文字性陈述，并在资料分析时反复讨论分析结果，必要时由主任护师进行指导。研究人在研究过程中保持中立态度减少个人偏误。

2 结果

本研究访谈了辖区内卫生站联合下养老机构4个，共有10名老年人纳入研究对象。其中男性4名，女性6名，平均年龄为（67.3±4.5）岁，入住养老机构时长平均（1.6±0.5）年，共访谈10次，最终形成2个主题。

2.1 主题1：能个性化指导个人生活及治疗

所有研究对象均认为卫生站联合下的养老机构，在日常生活指导、个性化给药及个体康复治疗方面能做到个性化，接受度高。编号2：“我有高血压、糖尿病，日常吃药种类多，每种药物数量和频次不同，之前自己吃的时候出现过忘记或者重复吃药的情况，还因为这个住院治疗。在养老机构护理人员按时提醒吃药，目前血压、血糖控制得蛮好。”编号7：“我是个高血压、脑卒中患者，腿脚走路有点不方便，机构护理人员每日带领进行康复训练，现在和来的时候比走路明显好一些。”

2.2 主题2：医疗力量不足，技术水平不够

养老机构入住老年人认为卫生站及养老机构医疗力量不足，技术水平相对较差。编号3：“虽然依托卫生站在日常吃药方面能够按时按点，但是对急诊的处理上还需要依托上级医院，上次发病比较急，还折腾了几个小时才到上级医院。”编号5：“有时候卫生站会组织医生来看望我们，我自己有时候有点疑问就去问他们，有些说法和上级医院医生讲的不一样。”

3 讨论

目前慢性病一体化管理如何进行仍处于起步阶段，对于如何实现慢性病一体化管理还有很多需要解决的问题和挑战。本文主要从养老机构入住老年人的角度，描述老年人慢性病一体化管理的体验。主要形成两个主题。现做如下讨论。

3.1 卫生站联合养老机构有利于养老机构对入住老年人的日常管理

在我国医院等级越高就越集成了优质的人力、物力、技术等各类医疗资源。大多数患者就诊时更愿意选择大医院，就出现了三级甲等医院患者人数多、医务人员工作负担重等现状。随着医联体的提出、医师多点执业的开放，二级医院原本的收容收治能力得以应用。而在慢性病管理中，末端落实是重中之重。患者的个人饮食、起居、生活习惯、日常用药是否按时按量、身体机能康复训练等等，均需要家庭或养老机构来承担和完成。一般家庭及部分养老机构都存在没有足够医学背景知识及专业指导的情况[5]。卫生站联合养老机构在保证了足够医学背景知识的前提下，针对单个病人进行个性化指导解决了上述不足。

3.2 医疗力量薄弱、技术水平不足

卫生站及养老机构所录用的人员大多是全科医生、专业护理人员、护工等[6]。这些人员在医疗知识储备方面明显要低于二级以上医疗机构医务人员。对这些人员的定期培训指导是提高医疗技术水平的有效方法[7]。有文献报道[8]社区护士的培训需求广泛，主要集中在专业护理知识、人际沟通、访谈技巧等多方面。目前针对上述人员开展的培训种类较多（如全科医生规范化培训等），除全科医生规范化培训有相应标准，内容明确且系统外，护理相关人员培训均较混乱。有学者认为规范卫生站、养老机构人员岗前培训，完善护理人员课程体系，对长期照护类人员提供专业培训及考核机制，是持续提供护理人员的重要举措。

4 结论

随着社会老龄化养老机构会逐渐增多，老年人慢性病一体化管理是养老机构的重点工作。依托卫生站联合养老机构能够有效提高慢性病个性化指导工作落实，积极促进老年人慢性病恢复。但目前卫生站及养老机构人员专业素养有待提升，提升从业人员水平是慢性病一体化管理发展的重要任务。