胃痞病的中医经典教学查房病案1则※

叶悟 李毅平 孙永顺 汤健 王健

（上海中医药大学附属市中医医院脾胃病科，上海 200071）

中医四大经典是奠定中医学理论体系的重要古典著作，是中医精华所在，是继承和发展中医的主要内容，亦是中医教育的核心、主要内涵。它是衡量中医水平高低的一个标准。我科充分发挥病区中医传承创新理念，以胃痞病为试点开展中医经典教育，在教学查房过程中运用经典原文讲解及分析，旨在培养学生中医经典理论水平及临床辨证思维能力，并加强其在临床中对中医经典的应用能力。本文以1例胃痞病的教学查房为例，以中医经典为依据，对胃痞病的病名、病因、病机、辨证论治等进行阐述及分析，并讲解该病例的遣方用药。

1 住院病史

韦某，女，46岁。2018年9月5日因“反复中上腹嘈杂不适1年半，加重2 d”入院。患者2017年3月起因饮食欠规律反复出现中上腹嘈杂感，胀闷不适，2017年4月于我院行胃镜检查示：浅表性胃炎。胃镜病理：胃窦部慢性炎症（++），活动性炎症（+），肠化（+），HP（++）。后因症情加重6月入我科住院治疗，住院期间因情志抑郁测汉米尔顿抑郁量表提示：有抑郁43分。经治胃脘不适好转出院，出院后未按时服用抗抑郁药物。近2日来，因饮食不规律中上腹胀闷不适又作，饥饿时明显，喜热饮食。患者平素体质欠佳，恶风、怕寒、畏光，时有头痛，情绪较低落，大便赖药日行，夜寐差，不定期服佳静安定片助眠，自服谷维素、参松养心胶囊，自觉可改善睡眠。病程中无腹泻发热，无视物旋转，无头晕黑朦，无恶心呕吐。刻下：时感中上腹嘈杂感，胀闷不适，情绪低落，胃纳可，大便赖药日行，小便尚调，寐差。舌质淡红、苔薄白，脉细。体格检查均阴性。西医诊断：浅表性胃炎。中医诊断：胃痞，脾虚肝郁证。

2 查房记录

2.1 慢性胃炎与胃痞 慢性胃炎最常见的类型是浅表性胃炎和萎缩性胃炎，浅表性胃炎是慢性胃黏膜浅表性炎症，病好发于31～50岁男性，主要表现为中上腹胀满或隐痛，伴有嗳气、泛酸、恶心、呕吐等；慢性萎缩性胃炎特指胃黏膜固有腺体萎缩的慢性胃炎，症状类似浅表性胃炎，没有特异性，以胃黏膜活检病理为诊断标准。

“胃痞”作为一个独立的病证，其名首次见于《黄帝内经》，亦被称为“否、痞满、否塞、否隔”。《素问·五常政大论》有曰：“备化之纪，气协天休……其病否”“卑监之纪，是谓减化，……其病留满痞塞。”《素问·至真要大论》有云：“太阳之复，……，心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”指出了“痞”可分为“胸痞”“心下痞”，胸膈胀满，心下痞塞为其主要临床症状。“胃痞”为“心下痞”［1］。

2.2 胃痞的病因病机 历代医家对“胃痞”的病因病机认识颇多，主要可分为以下几个观点：

2.2.1 外邪客胃 隋·巢元方的《诸病源候论·八痞候》认为：“荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，血气壅塞不通，而成痞也。”金·刘完素《素问玄机原病式》云：“寒极则血脉凝冱，反见土化制之，故坚痞而腹满也。”寒邪致痞。《是斋百一选方》曰：“中脱停寒，胸隔结痞”，指出寒停于中焦，脾胃运化无华而至痞。

2.2.2 饮食不节《素问·太阴阳明论》曰：“食饮不节，……，阴受之。……阴受之，则入五藏。……入五藏，则满闭塞……。”《伤寒论》亦云：“谷不化，……，心下痞硬而满，”指出饮食不节，食谷不化，阻滞中焦，痞塞不通，而发痞满。《诸病源候论·痰饮病诸候·酒瘀宿食不消候》：“此由饮酒多食鱼脍之类，腹内痞满。”饮食不消，而致痞满。明《杂病广要》：“谷劳脾胃虚弱，……，是脏腑气痞塞”。

2.2.3 痰浊内阻 《诸病源候论》有云：“痰实虐者，谓患人胸膈先有停痰结实，……，则令人心下胀满，……。”痰实虐患者，先有停痰，从而导致痞满。明·戴元礼曰：“诸痞塞及噎膈，乃是痰为气所激而上，……。”认为痰气相搏，而成痞证。《兰室秘藏》认为：“脾湿有余，腹满食不化，”脾虚湿盛，痰浊内生，阻滞气机，痰气交阻，气机升降失司，致痞满。

2.2.4 情志所伤 《诸病源候论》曰：“痞者，塞也，……由忧患气积，……所致。”痞塞是由情志因素引起的。李东垣《脾胃论》中提及：“忧气结中肮，……，心下痞满，不思饮食，”忧气内结，肝气犯脾致痞。明《景岳全书·痞满》有云：“怒气暴伤，肝气未平而痞，”提出七情失和可导致痞。明《外科正宗》说：“暴怒伤肝……胸膈痞连两胁，”明确提出肝气怒盛，横逆犯脾，脾土不运致痞。《外科例要》曰：“七情郁结，胸隔不利……，”清代《证治汇补》曰：“七情不快，郁久成病。或为痞满，”《类证治裁》：“暴怒损伤，气逆而痞，”均指出七情不调，可致痞。

2.2.5 脾胃虚弱 《华氏中藏经》：“病在内，……不及，令人中满不食……。”指出脾虚可有“中满”。《伤寒论》提到：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。”太阳病误下后，里虚邪陷，脾胃虚弱，升降失职，气机痞塞不通，故有痞证。《诸病源候论·虚劳病诸候·虚劳心腹痞满候》指出：“虚劳损伤，气血皆虚，……，故令也腹痞满也，”虚劳损伤，气血两虚，导致痞满。《脾胃论》：“元气虚弱，……，心下痞闷。”《兰室秘藏》曰：“及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病，”久病脾胃受损，虚寒内生，气化运行不利，则有胀满。《杂病源流犀浊》云：“痞满，痞病也，本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞填满。”

2.2.6 湿困脾土 金·刘完素认为“湿主乎痞”。《素问玄机原病式》：“土湿主否故也……湿为枳饮痞隔，……，故中满也。”湿邪易犯脾土，脾土在中焦，痞满主要病在中焦。《脾胃论》：“时当长夏，湿热大胜，……湿胜则食不消而作痞满。”清《伤寒指掌》：“脘痞满闷，舌苔白腻……此湿邪阻于气分，”指出湿邪入里，脾土不运，而成痞。李中梓《证治汇补·痞满》曰：“有湿热太甚，土来心下为痞者，……。”指出湿热之邪，阻滞中焦，而发心下痞。

2.3 辨证论治

2.3.1 辨治胃痞 首分虚实 张景岳将胃痞分为虚痞与实痞，分证论治。《景岳全书》云：“所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也；有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。”实痞者为热聚于胃，胃气壅滞或痰食阻滞及水蓄气滞而成，虚痞者主要由于脾胃虚弱，脾阳损伤，寒凝气滞或脾胃气虚，正虚不运而致，或“邪热有余，正阳不足”所致［2］。

2.3.2 治实痞 重在消导 《素问》有云：“中满者，泻之于内。”“泻”，即是消导之意。《景岳全书》云：“实痞、实满者可散可消，”实痞主要因外邪入侵、饮食不节、情志所伤、痰气壅塞等所致，故治疗实痞以疏导气机、化痰消瘀为主。张仲景治痞有六法：泻热消痞法，如附子泻心汤证、大黄黄连泻心汤证；和中消痞法，如旋覆代赭石汤证、半夏泻心汤证；化气行水法消痞，如五苓散证；峻逐水饮消痞，如甘遂半夏汤证、十枣汤证；涌吐痰实消痞，如瓜蒂散证；温中散寒消痞，如桂枝人参汤证。

2.3.3 治虚痞 重在补益脾胃 虚痞者大多均是因脾胃虚弱引起，其特点为病程延绵漫长，反复发作，故治疗应当重视补益脾胃。《景岳全书》云：“虚痞、虚满者非大加温补不可”“若服克伐之剂，……，此脾气虚痞也，宜六君子汤”又曰：“虚寒之痞，治宜温补，……。”《外科枢要》云：“……，胸膈膨胀，脾胃虚痞也，用四君子汤。”皆说明脾胃虚弱之虚痞，宜补益脾胃。

2.3.4 虚实夹杂 消补兼施 辛开苦降 在胃痞的发展过程中，虚实寒热皆可相互转化，故而寒热错杂、虚实相兼等复杂证型亦是常见。张仲景治痞六法中，对于寒热错杂中焦之痞，治以辛开苦降甘调，和中消痞，如旋覆代赫石汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心场证［3］。如“伤寒五六日，……，柴胡汤证具，而以他药下之，……此虽已下之，不为逆，……。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，小柴胡汤证误下后，损伤中阳，继而可见“但满而不痛”的痞证，本方证的病机是脾胃虚弱、寒热互结心下。又如“伤寒中风，医反下之，……，心下痞硬而满，……医见心下痞，谓病不尽，复下之，……，故使硬也。甘草泻心汤主之”，屡次误下之后，邪气内陷，阳明邪热与太阴寒、饮之气互结于心下，合为厥阴病证，治以甘草泻心汤主。

3 脉案

本案患者长期抑郁，情志不畅，肝气郁积，横逆乘脾，脾胃虚弱。脾胃虚弱，运化失司，气滞于内，故见胀满；脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，故中上腹嘈杂不适；食滞肠腑，大便欠畅；心脾失调，心脉失养，心神不宁，故见夜寐差。舌质淡红、苔薄白，脉细可为佐证。参合四诊，患者属“胃痞病-脾虚肝郁，心神失宁证”。治拟疏肝理气，益气健脾，宁心安神。方用柴胡疏肝散加减。处方：柴胡、酸枣仁、大枣各12 g，炒白芍、当归、炒枳壳、川楝子、香附、黄芪、炒白术、海螵蛸、茯神各15 g，川芎、陈皮、黄芩、姜半夏、石菖蒲、郁金各9 g，炙甘草6 g。7剂。每日2煎，每煎200 mL，温服。

按语：方中柴胡主入肝胆，功善条达肝气而疏郁结；炒白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝；香附专入肝经，长于疏理肝气；川芎主入肝胆，疏肝开郁，行气活血；陈皮理气和胃；川楝子清肝泻火；姜半夏味辛性温，行走散通，以助脾气上升；配伍黄芩苦寒燥湿，又能遏制辛燥化热之势；二药相和，辛开苦降，燥湿和胃，消除胀满便滞；黄芪、炒白术益气健脾助之，顾护胃气；郁金、石菖蒲开窍提神、疏肝解郁；更入酸枣仁养血柔肝；茯神宁心安神；海螵蛸制酸止痛。气滞日久则血行不畅，血滞为瘀。故予当归活血养血，又配白芍柔肝养肝。甘草、大枣为佐使，补中和胃，渐复受损之胃气。全方配伍，辛开苦降甘调，泻不伤正，补不滞中，气机通畅，升降复其司职，清浊归还本位。经上方加减治疗1个月后，病情稳定出院，门诊随访。