从脾脏与三焦腑论治单纯性肥胖症※

姜 楠 刘立萍 姜开运 石 岩*

（辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110847）

肥胖症是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，是心血管病、糖尿病、某些癌症和其它一些慢性疾病的重要危险因素，而中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一［1］。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症为单纯性肥胖症。一项研究表明，我国城乡居民肥胖率已经达到10.98%［2］，对于肥胖的管理和治疗已到了刻不容缓的程度。

现代医学认为肥胖症是能量的摄入超过能量消耗以致体内脂肪过多蓄积的结果。其发生的主要因素为遗传因素、进食过量、体力活动过少、社会因素等。因此在干预上首先选择改变生活方式，减少由膳食摄入的能量、加强体力活动以增加能量消耗，控制能量平衡。改善生活方式联合药物治疗相比只进行生活方式的改善可以更有效的减轻体质量，对于肥胖合并相关并发症的患者尤为适用，首选的治疗方案为药物治疗联合生活方式的改善。目前FDA批准的治疗肥胖药物主要有环丙甲羟二羟吗啡酮（纳曲酮）/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托吡酯、奥利司他、利拉鲁肽治疗。药物主要为抑制食欲（如西布曲明），减少脂肪在肠道的吸收（如奥利司他）。奥利司他和氯卡色林可作为冠心病及心律失常患者的首选药物，奥利司他和利拉鲁肽可作为慢性肾脏病患者在肾病的终末期的减重用药［3］。目前在我国只有奥利司他被批准用于治疗单纯性肥胖症，并且有研究表明奥利司他不仅可有效减轻体质量，同时还有助于总胆固醇、血糖及血压水平的改善，整体安全性和耐受性良好，但是仍有腹泻等不良反应［4］。因此需要研发更多的有效的减重药物，所以中医药有得天独厚的优势。

中医学对于单纯性肥胖症多从痰湿论治，但痰湿的产生莫不与脏腑功能的失常有关，其中脾脏和“三焦腑”是单纯性肥胖症的核心。单纯性肥胖症证属本虚标实，虚实夹杂。病因主要为饮食不节，过度安逸，情志失调。在病机上，脾气亏虚为其始动因素，脾失健运，三焦水道不畅，气化失常为其中心环节，痰湿困脾，水停三焦，进而影响气机的运行，导致气机郁滞，进一步出现气郁化火，从而精微不布，最终化为脂膏为其病理改变。

1 病因

肥胖的病因可以包括饮食不节，过度安逸，先天禀赋，情志失调，年老体虚等。单纯性肥胖虽然具有遗传易感性（即先天禀赋），但现代社会生活方式的特点决定了发生肥胖的病因应主要为饮食不节，过度安逸，情志失调。

现代社会经济发展和食物供应丰富，故饮食不节，过食肥甘厚味、饮酒无度、喜食生冷，可导致肥胖的发生，《素问·奇病论》［5］云：“此人必数食甘美而多肥也”。饮食不节，可损伤脾脏，即《素问·痹病论》所说“饮食自倍，脾胃乃伤”，脾的运化功能失常，导致水湿内停，聚而为痰，《临证指南医案》［6］中指出：“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度”；水谷精微不能正常布散，化生气血津液，而为脂膏。痰湿脂膏停聚于体内发为肥胖。

随着现代交通工具的日渐完善，职业性体力劳动和家务劳动量减轻，人们处于静态生活的时间增加。《吕氏春秋》［7］云：“形不动则精不流，精不流则气郁”。《温热经纬》［8］亦认为：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。”说明过度安逸，缺乏运动锻炼，可致气血津液运行不畅，脾之运化水湿精微功能降低，停于体内，化为痰湿脂膏发为肥胖。

现代社会生活节奏快，工作压力大，因家庭、工作等经常出现情绪恼怒、抑郁等，因而情志失调，导致气机郁滞，升降失序，气化失常，亦可致水湿精微不能正常布散，化为痰湿脂膏发为肥胖。

2 病机

肥胖的病位在脾与三焦，证属本虚标实，虚实夹杂。脾气亏虚为其始动因素，脾失健运，三焦水道不畅，气化失常为其中心环节，痰湿困脾，水停三焦，进而影响气机的运行，导致气机郁滞，进一步出现气郁化火，从而精微不布，最终化为脂膏为其病理改变。

2.1 脾虚失运 饮食不节，过食肥甘厚味、饮酒无度、喜食生冷皆可伤脾；过度安逸，“久卧伤气”（《素问·宣明五气论》），亦可伤脾；情志失调，忧思伤脾。最终脾气亏虚，运化失健，水液与精微不能转输，水液内停，聚为痰湿，精微不布，凝为脂膏。痰湿内停日久，困阻于脾，气机郁滞，脾失健运愈加严重，痰湿脂膏凝聚愈多，体重、脂肪逐渐增高，肥胖进一步发展。故脾气亏虚为其始动因素。

2.2 三焦不畅 气化失常 三焦为六腑之一，《素问·金匮真言论》曰：“肝心脾肺肾，五藏皆为阴。胆胃大肠小肠膀胱三焦，六腑皆为阳”，具有传化物而不藏，实而不能满的特点。是全身水液运行、精微布散的通道，原气运行的道路，主持诸气，亦是水液气化的场所。

2.2.1 三焦为水液运行的通道 《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》亦曰:“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六腑之所合者”。说明三焦为水道，即人体全身水液运行的通道。

2.2.2 三焦为精微布散的通道 《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛。”上焦宣发之“五谷味”即为五谷之精微，因而熏肤充身泽毛。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中出上焦之后，此所受气者。泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”“此所受气者”一指中焦为受气之所；又指所受之气，“命曰营气”。《灵枢·决气》亦曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦接受营气、津液，故曰“中焦受气取汁”，“上注于肺脉，乃化而为血”，亦即“变化而赤”。说明三焦亦是精微布散的通道。

2.2.3 三焦是气机运行的通道 主持诸气 《难经·三十八难》［9］云：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然，所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也。故言腑有六焉。”《难经·六十六难》亦云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”说明三焦是原气运行的道路。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”说明三焦腑是气机运行的通道，主持诸气。

2.2.4 三焦是水液气化的场所 《灵枢·营卫生会》云：“下焦者，别回肠注于膀胱，而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠。而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”下焦从回肠分出，注入膀胱，水液首先进入下焦，经过三焦的气化作用即“济泌别汁”，形成废液沿着下焦运行渗入膀胱，成为尿液，最终排出体外。《灵枢·五癃津液别》亦曰：“阴阳气道不通，四海塞闭，三焦不泻，津液不化。水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”若三焦气机不畅，气化失常水液进入下焦，留而不行，不能变为废液渗入膀胱，导致水液内停，甚至泛溢而成“水胀”。都说明三焦是水液气化的场所。

三焦是六腑之一，传化物而不藏，实而不能满，既是水道，又是气道，水液运行需要道路通畅，依赖气机的推动，依靠三焦的气化作用变为废液注入膀胱。因此水液正常流行于三焦之中，必须保持三焦的通畅，气机正常运行，才能使三焦的气化作用正常。

三焦不畅，气机郁滞，气化失常，水液内停，聚湿化痰；精微不布，浊脂浊膏内积，发为肥胖。故《中藏经》［10］曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”

2.3 脾与三焦互相影响 脾为五脏之一，藏精气而不泄，满而不能实，主运化水谷和水湿，转输布散水湿和精微。三焦为六腑之一，传化物而不藏，实而不能满，是全身水液运行、精微布散的通道，元气运行的道路，主持诸气，亦是水液气化的场所。脾所运化的水液、精微等需要三焦作为通道转输布散，三焦所通行的水液、精微需要脾的注入。脾的运化功能与三焦的通畅及气化，相辅相成，在人体水液、精微的代谢过程中起到核心的作用。

2.4 痰湿、气滞、瘀血、郁热为主要病理产物 肥胖的发生乃痰湿、脂膏在体内的停聚，正如《丹溪治法心要》［11］所指出“肥白人多湿”“肥白人必多痰”，陈修园亦说:“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多”。脾虚不运，三焦水道不畅，气化失常，导致水液在体内停积，聚而为痰湿。痰湿内蕴，阻碍气机运行，导致气机郁滞，此外气虚气机运行无力，亦可致气机郁滞。气郁不能推动水液的运行，又可加重痰湿的聚集。正如陈士铎在《石室秘录》［12］所说：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之”。痰湿内阻、气滞日久，必致血运不畅，导致瘀血的产生。而瘀血又可致水停、气滞，加重痰湿内阻，气机郁滞。因此肥胖之人必然伴有痰湿、气滞、瘀血。此外气滞日久，可郁而化火，故肥胖患者会变现出怕热，小便黄赤等热象，但此并非火毒，实为郁热。

总之脾气亏虚为肥胖的始动因素，三焦水道不畅，气化失常为其中心环节，二者又可相互影响。痰湿内停，可困阻于脾；水停三焦，可致气机郁滞；气机郁滞又可化火，皆为肥胖过程中的病理改变。痰湿内蕴，精微不布，化为脂膏贯穿着肥胖发病的始终。

对于单纯性肥胖症的中医治疗，可以依据本理论进行组方治疗。采用山药、白扁豆、藿香、陈皮、薏苡仁、荷叶、佛手、杏仁、肉桂、栀子、桃仁、山楂等进行治疗。方中山药为君，甘平，健脾益气，补脾脏之不足，使脾运健旺从而运化水湿。薏苡仁、藿香、桃仁、山楂为臣。薏苡仁，甘淡性凉，健脾以绝生痰之源，利水而除已成之湿。藿香，芳香化湿，醒脾开胃；桃仁苦甘性平，活血祛瘀，润肠通便，湿阻日久必然影响血运，导致瘀血产生，瘀血又会进一步加重湿邪的阻滞；山楂，酸甘性微温，消食健脾，行气散瘀，化浊降脂，肥胖者均为脂膏偏多，且有瘀血的存在，故用山楂活血散瘀，化浊降脂。白扁豆、荷叶、栀子、佛手共为佐药。白扁豆，甘性微温，健脾化湿；荷叶升举脾胃清阳之气，利湿去浊；栀子，苦寒，泻火除烦，清热利湿，不仅清热还能利湿，痰湿困脾，水停三焦，气机郁滞，气郁化火，所以肥胖患者体内会有湿热；佛手，辛苦酸温，疏肝理气，和胃止痛，燥湿化痰，通畅气机促进湿邪排出体外，并且减轻郁热。橘皮、杏仁、肉桂共为使药。橘皮苦燥痰湿，又理气行津而祛痰湿；痰湿皆为阴邪，其性黏滞，宜温化通阳，肉桂温补脾阳而除痰湿，即《金匮要略》所言“病痰饮者，当以温药和之”；杏仁润肠通便，并能降肺气，开水之上源，以利湿邪排除。全方合用健脾益气，芳化湿浊，理气化痰，通利三焦，化浊降脂，为脾虚痰湿血瘀型单纯性肥胖调理佳品。