王檀教授中医康复疗法治疗肺痨喘证经验总结

刘继民 王 檀

（1 长春中医药大学附属医院二部肺病康复科，吉林 长春 130033；2 长春中医药大学附属医院肺病科，吉林 长春 130117）

喘证，主要是指肺系疾病本身或者它脏相干，引起肺脏宣发有余，肃降不及，导致肺气壅滞而出现喘促、气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧等症候群的一种疾病［1］。其发病关键在于肺气壅滞，即：肺气宣发有余，肃降不及；其病因包括外感及内伤，外感导致的喘证易于治疗，内伤导致的喘证不易治疗；迁延日久则肺脏体用受损而难以恢复，则呼吸难复而发展成肺痨，导致疾病迁延不愈；甚至发展成喘脱而见急症，多预后不佳［2］。吾师王檀教授，从事呼吸系统疾病临床工作多年，积累了丰富的治疗经验，尤其擅长应用中医康复手段，对其进行系统的个体化治疗，临床效应浮鼓，现将其经验治疗分享如下。

1 医案分析

患者李某某，男，60岁。因反复咳嗽、胸闷5年，加重伴喘促1个月。于2018年1月17日经门诊以“慢性喘息型支气管炎，急性发作期；肺炎”收治入院。

现病史：患者缘于5年前因受凉后出现发热，咳嗽，胸闷、胸痛症状，曾于我院就诊，经行相关检查诊断为“大叶性肺炎”，经住院治疗（具体用药用量不详）后，病情好转出院，此后胸闷、咳嗽症状时有反复，时轻时重，好发于感冒及季节更替时，未予重视及治疗。1个月前因感寒后出现上症再发加重并伴有喘促症状，自行间断口服“肺宁颗粒、罗红霉素”后，病情未见明显好转，且呈进行性加重，今日为求中医药系统治疗而入我病区。现症：喘促，活动后加重，咳嗽，咯少量白痰，质粘难出，胸闷，偶有夜间憋醒，咽部异物感，乏力，畏寒，恶风，纳可，寐差，小便正常，大便质粘，不成形，日1次，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。查体：体温：36.9℃，脉搏：76次/分，呼吸：21次/分，血压：110/70 mm Hg。口唇略发绀，听诊双肺呼吸音减弱，左上肺可闻及少量湿啰音，余未见异常。既往史：高脂血症病史8年；脂肪肝病史8年。理化检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖回报示：未见明显异常；呼出气一氧化氮测定示：呼气NO浓度均值34 ppb。肺部CT是：双肺纹理增强、紊乱，左肺上叶可见小片状密度增高影，边缘模糊；考虑左肺上叶少许炎症；心电图示：窦性心律，QRS额面电轴左偏36°，大致正常心电图。肺功能示：轻度阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阴性；肺储备88%，FVC=86.6%，FEV1=90.7%，FEV1/FVC=88.34%，MEF75=112.4%，MEF50=108.9%，MEF25-75=91.4%；肺弥散功能轻度减退；残总比中度增高；气道阻力正常。血脂常规示：甘油三酯2.54 mmol/L，高密度脂蛋白1.81 mmol/L，低密度脂蛋白4.00 mmol/L，载脂蛋白B 1.25 g/L。血气分析示：PH 7.42，PCO 244 mm Hg，PO 270 mm Hg，HCO3 28.5 mmol/L，SaO 294%。中医诊断：喘证（痰浊中阻）；肺痨，肺痨及脾；西医诊断：慢性喘息型支气管炎，急性发作期；肺炎；低氧血症。

2 康复诊疗计划

康复前评估：患者无心绞痛，无高血压，6分钟步行试验情况：6分钟步行距离425米，运动中气短指数2/10级，静息血氧饱和度93%，运动后血氧饱和度92%，静息心率80次/分，运动后心率102次/分。体重指数：23.4 kg/m2。肺功能示：轻度阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阴性；肺储备88%，FVC=86.6%，FEV1=90.7%，FEV1/FVC=88.34%，MEF75=112.4%，MEF50=108.9%，MEF25-75=91.4%；肺弥散功能轻度减退；残总比中度增高；气道阻力正常。

综合评估结论：患者为中老年女性，喘促，活动后加重，6分钟步行提示中度心功能不全，肺通气功能轻度阻塞性。

2.1 辨证施治 患者以喘促、咳嗽为主证，故辨病为喘证；已经患有肺系疾患多见，劳损肺体，导致体用耗损，劳而不复，故辨病为肺痨患者。为老年男性，加之平素饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，痰浊内停，上犯于肺，肺气壅滞，故见喘促；肺失宣降，故见咳嗽、咯痰等症。湿郁日久化热，湿热蕴于下焦，故见大便质粘等症。结合舌脉，符合辨证。治以理气化痰，宽胸散结，予小陷胸汤加减；黄连15 g，瓜蒌20 g，柴胡20 g，白芍20 g，川芎10 g，枳壳20 g，陈皮15 g，当归10 g，茯苓30 g，神曲15 g，郁金30 g，香附15 g，白术30 g，厚朴10 g，清半夏12 g，大黄6 g。上药水煎取汁300 mL，150 mL日2次口服。

2.2 辨证施膳 三子绿豆饮：原料：炒莱菔子30 g，炒白芥子10 g，炒苏子15 g，绿豆50 g，绿茶3 g。制法：上药冲净，加水适量煎汤，代茶频饮。

2.3 中医意疗（情绪调整） 保持情绪乐观，禁大怒、大悲，以免伤肝伤肺；故禁大悲（忧）、大恐，以免惊扰肺志、肾志，内耗肺肾，不利于疾病的康复。

2.4 调息指导 “宽进徐出”，即：慢慢的吸气至胸廓自然打开，然后举颌慢慢呼出，中间可以屏气3~5秒，同时在呼气的同时，配合可以配合用力呵气，以促进肺气肃降。同时可以配合放松呼吸控制法、哈气法（huffing）、咳嗽法、胸廓扩张运动等方法。

2.5 日常生活指导 （1） 着衣：患者目前体表瘀滞、体内火邪内郁明显，因此着装禁过于艳丽，可以选择色泽相对较为暗淡衣物；如：黑色、灰色的衣服；有利于火邪内敛；同时禁寒衣，就是注意保暖，尤其此时天气相对寒冷，务必保暖，以免因寒而导致体表瘀滞加重。

（2）居处：易于居住于室内相对静谧之所，可以听语调相对低沉的音乐，如古典乐；同时居处色调以淡幽为主，不易于过于光鲜艳丽；以免扰动心神，引动肝火克脾，加重痰浊中阻。

（3）运动指导：建议“微动四极”，以四肢为主，如：太极拳、八段锦及四肢联动等；可以听语调相对低沉的音乐，有利于脾肾的摄纳；如：佛教相关的音乐。就目前而然，建议早睡晚起，使志伏而勿扰阳气，避免火邪过于内扰。

运动方案如下：有氧运动训练（四肢联动），强度L1级，每次15 min，每周3次，以增强心肺功能，运动中监测血压、血氧、心率；目标心率=（220~60） ×（0.65～0.85）。

104~136次/分之间。运动时间：一般为目标心率累计时间达到20~30 min，运动时间长短宜与运动强度相互调节。

运动方式，以有氧运动为主，目前以四肢联动为主。

运动频率：5次/周，不要中断运动2 d以上。

运动周期：暂定3周。

运动之前做10~15 min的准备活动，如：肢体及关节活动，然后行四肢联动，运动之后，可以行呼吸体操。

运动之前做10~15 min的准备活动，如：肢体及关节活动，然后行四肢联动，运动之后，可以行呼吸体操。2.6针刺治疗 以宽胸理气，止咳化痰为主，具体选穴如下：列缺、尺泽、天突、中府、云门、丰隆、膻中、合谷、中脘、天枢、足三里、肺俞、脾俞、胃俞，上穴行针得气后留针30 min，日1次，周5次。方解：列缺、尺泽、中府、云门止咳平喘，清泻肺火；丰隆乃涤痰要穴，可以化痰；中脘、足三里、脾俞、胃俞健脾和胃化浊，天枢为大肠经的募穴，可以排便降浊；天突、膻中可以宽胸理气。诸穴合用，共奏宽胸理气，止咳化痰之功。

2.7 脏腑推拿治疗 顺时针摩腹以通胃肠之气以降浊，一指禅推阑门、巨阙、上脘、中脘、建里以开中焦之气健脾和胃，一指禅推天枢、大横可以排便降浊；一指禅推气海、关元穴以培补元气，按揉带脉穴以解除带脉对诸经的约束，勾点天突、按揉璇玑、华盖、膻中穴以宽胸理气，平推前胸以宽胸理气，按揉肺俞、脾俞、胃俞穴以激发各脏腑之功能，平推肩背为整理手法。每次施术30 min，每周 5 次［3］。

2.8 健身气功 八段锦每日1次。

2.9 中药塌渍治疗 予清热止咳之中药塌渍，具体见下：防风10 g，藿香10 g，栀子10 g，黄芩10 g，冰片5 g，蒲公英10 g，川芎10 g。上方诸药粉碎，蜂蜜调匀后，每日1次，外敷（双肺）。

2.10 其他治疗 喘可治注射液4 mL日2次肌注；同时配合抗生素治疗。

经12天治疗，患者活动后气短，胸闷较前明显减轻，已无咳嗽、咯痰，乏力较前明显减轻，无畏寒、恶风症状，纳可，寐可，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。查：口唇红润，听诊：双肺呼吸音弱较前改善，未闻及明显干湿啰音。鉴于患者自诉病情较入院时明显好转，因此进行评估如下：复检6 min步行试验情况：6 min步行距离480 m，运动中气短指数2/10级，静息心率80次/min，静息血氧饱和度94%，运动后心率102次/min，运动后血氧饱和度93%。复检肺部CT示：双肺纹理增强、紊乱，左肺上叶可见小索条影；提示感染灶明显吸收。6 min步行实验，距离提高超过50 m，肺部CT提示感染灶明显吸收，同时患者症状明显改善，患者强烈要求出院，但是康复治疗尚未达到疗程，因此结合患者目前的表现，特拟定出院后康复治疗如下：（1）继续门诊口服中药以调理脏腑功能；（2）继续进行有氧运动锻炼，方式为功率自行车训练，每次20 min，每周3次，监测运动中血压、血氧、心率变化。运动后自我体力感觉与在院时运动后相当即可，不可剧烈运动；（3）健身气功八段锦每日1次保持练习；（4） 饮食宜清淡，不可多食肥甘厚味之品，生冷食物应禁忌；（5） 6个月可复查肺功能。病情变化随时就诊。

3 按语

在整个治疗过程中，嘱患者坚持门诊康复指导，病情未再反复；“肺主皮毛，肺朝百脉，百脉朝肺，”通过外用中药及其针刺、推拿，使局部经络通畅，经络为气血的通路，精气血脉通畅，更有利于提高内服药物吸收；运用运动疗法，微动四极，促进中焦脾胃斡旋机制的恢复，有利于改善上焦的肺气壅滞；同时运用中医意疗的方式，进行心理疏导，加强饮食、居处、调息、运动的指导，可以提高疗效，能够明显缩短疗程，减轻患者痛苦，降低了治疗成本，明显提高了患者生活质量及体质状态，减少了再次住院率。