王行宽教授辨病论治高脂血症经验总结

郑榕昌 谢梦洲* 王行宽

（1 湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410007；2 湖南中医药大学第一附属医院心血管内科，湖南 长沙 410007）

王行宽（1939—），全国首届名中医，全国第二、三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，湖南中医药大学第一附属医院主任医师。已在临床、教学岗位上默默地耕耘了50余年，临证经验丰富，对心脑血管、消化系统、内分泌疾病等疑难杂症的诊治尤为擅长。

高脂血症是由于人体脂质代谢异常，导致人体血清中胆固醇、甘油三酯或低密度脂蛋白水平升高，或者高密度脂蛋白水平下降。血管内皮中的血脂沉积可导致全身性动脉粥样硬化，高脂血症与脂肪肝，中风，心肌梗塞，高血压等的发病密切相关［1］。据统计，目前中国成年人血脂异常率已达40.40%［2］。西药他汀类降脂药降脂作用明显，但易引起恶心、腹泻、头晕、视物模糊甚至肝脏损害、横纹肌溶解等副作用，限制了许多患者不能服用此类药。笔者有幸跟随王行宽教授侍诊，耳濡目染临诊过程。现将王行宽教授医治高脂血症的临证经验介绍如下。

1 中医病名认识

在中医古代文献中，并没有相关书籍明确记载高脂血症这一病名。中医学多将其归类于“膏脂”“痰浊”“脂浊”“血浊”“泄泻”之类。目前尚未形成统一病名，现以“膏脂”“痰浊”较为多用。

早在《黄帝内经》中，就提到了类似的概念。《灵枢·卫气失常》中记载，“人有膏，有脂，有肉”。首先提出了“膏”“脂”的概念。张志聪《灵枢集注》曰：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满”。其所提“膏”“脂”概念，基本类似于现代医学中的脂肪、血脂。据此，王行宽教授认为“膏脂”应指人正常的脂肪、血脂。张景岳在《类经》所述：“津液之和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”。此论述了膏脂的产生及作用。指出膏脂源于五谷津液，与津液同源，可内充骨髓、脑髓，是构成人体必不可少的部分。其所述膏脂跟现代医学中血脂的作用基本类似，更加证实了王行宽教授认为“膏脂”即为人正常的脂肪、血脂的观点。

王行宽教授主张用“脂浊”命名高脂血症。王行宽教授认为，高脂血症是种病理状态，用“膏脂”“痰浊”一词指代高脂血症略有不妥。高脂血症归于中医“气血津液”范畴，属中医“有形之痰”。但高脂血症仅指血中之“痰浊”，若以痰证论之，则范围过广。而“膏脂”应指人正常的脂肪、血脂。故王行宽教授主张中医用“脂浊”命名高脂血症更为精确。“脂浊”之名首见于《傅宗翰医术集锦》：“胆郁不畅，则清净无能，脂浊难化”。脂为膏脂，浊即浑浊之意。王行宽教授认为，当机体功能紊乱，脾虚失健或肝失条达，膏脂不能正常输布全身或排泄不及，过剩则为害，停留在血脉，称为“脂浊”。认为“脂浊”即指病名，也是病理产物。

2 病机关键

王行宽教授认为，本病多因嗜食肥甘厚味、饮食失调或情志障碍等，导致脾虚失健，肝失疏泄，血道不畅，致使膏脂不能正常输布全身或排泄不及，停于血脉，而成脂浊。“脂浊”日久可聚痰生瘀，阻滞气机，瘀阻血脉。若停于经络，则可出现四肢麻木；若瘀堵心脉，可见胸闷气短，发为胸痹；若瘀阻脑络，则头痛头晕，甚至发生中风。本病病位在血脉。脾虚失健，肝木失疏乃病机关键。王行宽教授强调辨病。临床上很多高脂血症患者除了血脂升高外并无其他症状表现，按照传统辨证论治方法往往存在无证可辨的情况，治疗抓住病机关键，则疗效立杆见影。

2.1 脾虚失健 痰瘀内生 《医宗必读》中述“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”。脾乃后天之本，水谷的生成和转输全赖于脾。如果脾气充足，转运正常，则膏脂可入内溢外，内可滋养五脏六腑，外可充壮形体。若脾气不足，膏脂在体内不能正常布散，排泄障碍，潴留于血道，最终而成脂浊，脂浊日久可化痰生瘀。

2.2 肝失疏泄 血道不畅 唐容川《血证论》云“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化”。《傅宗翰医术集锦》云：“叶天士常谓：肝胆失疏，则脾胃升降失常，而运化停滞，清浊难分；胆郁不畅，则清净无能，脂浊难化”。可见，肝胆疏泄正常，则膏脂可正常输布于全身，反之，则沉积于血管，形成脂浊。“血道由肝”，若肝木失疏，也会导致血液流动不畅。此外，肝郁不畅，肝木乘土，影响脾升清降浊功能，也会促进脂浊形成。

3 治法

3.1 健脾燥湿 豁痰化瘀 王行宽教授认为，脾健痰化，脂浊自消。脾气健旺，转运功能正常，则膏脂外可充形体，内可温煦养五脏六腑。若脾运化失常，膏脂布散失司，潴留于血道，最终成脂浊，久则化痰生瘀。临床上常用如党参、茯苓、白术之类以健脾益气燥湿。脾气既虚，痰湿内生，加用猪苓、泽泻利水渗湿，半夏、陈皮燥湿化痰。辅以山楂消食以化浊，郁金、丹参散瘀。并且喜用药理学中具有降脂作用的药材如山楂、荷叶、决明子之类。现代药理研究表明，山楂，决明子，荷叶具有明显的降脂作用。山楂中含有如总黄酮、植物甾醇、、三萜酸、果胶五糖等降血脂活性物质，其可通过提高胆固醇α-羟化酶的表达水平，增加低密度脂蛋白受体水平及通过调控多种脂肪代谢酶的机制调节血脂［3］。荷叶中所含生物碱和黄酮成分，均有降脂功效［4］。研究表明，决明子可通过改善体内胆固醇的分布来改善脂质和抗动脉粥样硬化［5］。

3.2 疏肝理气 调畅血道 王行宽教授认为，疏肝乃疗效之关键。高脂血症常伴有肝气阻滞，疏泄不力，而致血道不畅的情况。疏肝之因有三：一为肝主疏泄，主一身气机，气机调达，则血道通畅，才有利于膏脂的正常分布；二因木达则土畅，有利于脾的纳运；三因胆附着于肝，肝胆疏泄正常，则有利于胆净化脂浊。王行宽教授喜用柴胡与黄芩相配伍。柴胡苦平，入肝胆经，可条达肝胆气机之郁滞，黄芩苦寒，擅清胆热，两者合用有疏肝利胆之功。

3.3 调情志 控饮食 勤锻炼 王行宽教授每次处方后常嘱患者谨记以下三点。一需保持心情舒畅。思则伤脾，怒则伤肝，此皆能导致脂浊的产生，保持一个良好的心态有助于降低高脂血症发生的风险。二需控饮食。提倡清淡饮食，七分饱。《素问·经脉别论》曰“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。过量摄入肥腻之品，可增加脾纳运负荷，导致膏脂代谢异常。一方面脾运化不及，膏脂停留于血脉，另一方面久则可令脾虚，运化输布无力。二者均可使膏脂沉积于脉，久可形成脂浊；另外，饮食过多可致食滞中焦，亦可加重脾的负担，诚如《素问·痹论》所云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。三需勤锻炼。正如《世补斋医书》云：“动则谷气易消，血脉流利，病不能生”。运动，有助于水谷运化，并可加快血流速度，减少血脂在血管中沉积。

4 验案举隅

李某某，男，45岁。2018年5月30日初诊：高脂血症，尤以甘油三脂超高尤著，高近24.07 mmol/L，临床并无明显不适，舌淡红、苔薄黄，脉细弦。中医诊断：脂浊。西医诊断：高脂血症。脂浊为痰，恙由心肝血脉不畅，脾胃健运乏力，以致“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”“浊气”者，痰脂瘀浊之谓，故拟疏肝理脾，豁痰化瘀泄浊。处方：党参10 g，白术10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，决明子15 g，泽泻10 g，山楂10 g，荷叶10 g，猪苓10 g，郁金10 g，丹参10 g，柴胡10 g，黄芩10 g。14剂。

2018年7月11日二诊：诉上方共服28剂，未服降脂西药，上周复查，甘油三脂12.21 mmol/L、总胆固醇5.99 mmol/L，明显下降，示上方有效。处方：党参10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，炒苍术10 g，决明子15 g，炒山楂10 g，柴胡10 g，枳实10 g，泽泻10 g，猪苓10 g，荷叶10 g，郁金10 g。15剂。

2018年7月28日三诊：诉服上方15剂后，自觉工作时精神改善，昨日复查：总胆固醇5.11 mmol/L，甘油三脂1.60 mmol/L，已降至正常。上方有效，巩固续进。14剂。

治疗效果：血脂恢复正常。

按语：该患者初诊时血脂升高明显，临床上并无明显症状表现，存在无证可辨的情况。王行宽教授认为遇此类病，当从辨病论治出发，抓住其病机关键，则临证得心应手，游刃有余。王行宽教授认为脂浊为病，其治之法大概有三：一为健运脾土以运化脂浊；二为疏泄肝木以增强泄浊之力；三为淡渗水湿，清化痰脂。方中党参、白术、茯苓益气养中，健补脾土。脾气既虚，痰湿内生，加用猪苓、泽泻利水渗湿。脂浊郁久必聚瘀生痰，合用半夏、陈皮燥湿化痰，辅以郁金、丹参活血化瘀。柴胡苦平，入肝胆经，可条达肝胆气机之郁滞，黄芩苦寒，擅清胆热，两者合用有疏肝利胆之功。山楂散瘀化浊。另外加用荷叶、决明子，取其化浊降脂之效。全方有健脾疏肝，豁痰化瘀泄浊之效。此方虽简，但契合病机，故疗效颇著。