段光堂教授治疗慢性肾衰病临床经验※

王慧敏 杨玉清 田小勃 贾 宁

（河北省唐山市中医医院肾病科，河北 唐山 063000）

慢性肾衰病即现代医学的慢性肾功能衰竭［1］，是由“水肿”“溺毒”“虚劳”等多种疾病日久不愈逐渐发展导致的一种以脾肾衰败，湿热、浊毒、瘀血壅滞为特点的本虚标实的危重疾病。段光堂教授为国家“十二五”肾病重点专科学术带头人，全国第六批老中医药专家学术经验继承指导专家，河北省名中医，从事中医肾病临床与研究四十年，对中医药治疗慢性肾衰有深入研究和独到的治疗方法。现将其治疗慢性肾衰的临床经验做简单介绍。

1 心理引导及基础治疗

1.1 心理引导 段光堂教授认为慢性肾衰大多数患者由于病程长、病情缠绵而情志抑郁、心情不舒，此时在药物干预的同时辅以心理疏导十分重要。抑郁、恐惧、焦虑、急躁、悲观是慢性肾衰患者常见的情绪问题，而长期的情绪异常会导致内分泌紊乱，交感神经兴奋，血管痉挛，进而导致肾脏的缺血缺氧，加重肾脏的炎症反应，导致病情的加重。在诊疗过程中，段光堂教授认为医者的亲切、耐心与关心，对于缓解患者的抑郁、焦虑等情绪有良性作用，对延缓疾病的进展有重要的意义，要及时发现患者的情志改变，有针对性的心理疏导。段光堂教授经常根据患者不同的心理状态，采取相应的方式向患者介绍疾病的相关知识，治疗方案的有效及安全性，耐心听取患者的倾诉，引导患者讲述病情，说出内心的感受，鼓励其释放出心里的压力，对其提出的问题进行全面细致的解答，给予安慰、鼓励和支持，使其正确面对疾病，克服不良情绪，保持心情舒畅，逐步建立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1.2 基础治疗

1.2.1 饮食疗法 慢性肾衰的饮食疗法是预防和阻止肾脏病的进展，延缓从肾功能损害早期发展成尿毒症的最基本最有效的手段。限制蛋白质摄入对于减轻肾脏负担，减少毒素的产生，缓解病情有重要作用。慢性肾衰病人蛋白质摄入量宜限制在0.5~0.7 g/kg，其中50%~70%是优质蛋白，以动物蛋白为主。推荐鸡蛋白（蛋清）、牛奶、瘦肉、鱼等食物。如果蛋白质摄入小于0.5 g/kg/日，加用a-酮酸，以保证有足够的蛋白质摄入。有水肿、尿少者，应限制盐和水分的摄入；无水肿者，应适当的饮水，以利于毒素的排泄。控制动物脂肪摄入量，食用油以植物油为宜。无尿病人要限制钾的摄入，禁食果汁、香蕉、西瓜、桔子、荠菜、紫菜、海带等含钾量高的食物。高尿酸者避免吃动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤食物。

1.2.2 一般治疗 注意休息，避免劳累；严格控制血压、血糖达标；纠正贫血；纠正水电解质、酸碱平衡失调；调脂；控制感染；治疗并发症等。

2 对慢性肾衰病因病机的认识

段光堂教授认为在慢性肾衰的发生发展过程中，病因多样，病机错杂。但总体来说都属本虚标实，其中正虚为本，以脾肾气虚为主，标实为湿浊、浊毒、瘀血为患。慢性肾衰病的发生是各种肾脏疾病日久不愈导致肾脏虚损所致。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互影响，肾虚日久损及脾，致脾肾两虚。同时患者素体脾虚，或饮食不节，或久病均可伤脾，脾虚日久后天不能养先天，导致肾脏虚损也是慢性肾衰病发生发展的依据。若脾失健运，肾失气化，水液代谢失调，分清泌浊失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊、浊毒内蕴三焦；湿浊内停，日久化热，湿热弥漫三焦，三焦气机不畅，痹阻肾络，以致瘀血内生。肾病日久，正气虚衰，气虚血瘀，进一步加重瘀血。故湿、毒、瘀既来源于正虚，又阻碍气血的生成而加重正虚，如此形成恶性循环，始终存在于疾病的发生发展中。

3 治疗

慢性肾衰病情复杂，表现多样。段光堂教授常常根据具体情况，选择多种有效的治疗途径。

3.1 谨守病机 辨证论治 本病早期虚多实少，治疗以补虚培本为主，兼祛邪；中期祛邪兼扶正；后期祛邪为主，少佐培本。治本虚以补肾为主，配用健脾、养肝等法，具体有补益脾肾，采用金匮肾气丸合四君子汤加黄芪，并常以巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等平补温润之品替代肉桂、附子，取“少火生气”并防辛热温燥，伤阴助邪生毒；滋补肝肾，采用六味地黄汤为主方；气阴两虚采用参芪地黄汤为主方；肾气不固采用五子衍宗丸为主方。祛邪的措施有化湿泄浊、和胃降逆、通腑泄浊、活血化瘀等法。常用方有二陈汤、黄连温胆汤、连朴饮等方加减。血瘀证，治疗采用当归、丹参、泽兰、三七、水蛭等药。下焦湿热多用大黄、六月雪、白花蛇舌草、积雪草等药。大便正常或偏干，或数日一次，可加生大黄清热泄浊通腑。临床使用大黄时要根据患者病情、体质以及大便干溏等情况选择大黄品种及剂量。早期大便通畅，用熟大黄6~10 g；中期大便秘结，用生大黄10~25 g，大便通畅后改予熟大黄，用量以调整为每天大便1~2次为宜。

3.2 重视顾护胃气 若兼见胃逆格阻，恶心呕吐明显者，先用自拟黄连苏叶汤（黄连、苏叶、陈皮、半夏、砂仁、竹茹、生姜等）水煎100～200 mL，呷服，以辛开苦降、和胃降逆止呕。

3.3 中药敷脐 神阙穴位于脐之中央，内连五脏六腑，外通诸经百脉，用药物敷脐均能通过脐部由经络循行速达病所。便秘是慢性肾衰患者的常见症状，也是促使病情加重的因素之一。慢性肾衰患者多脾肾气虚，脾失健运，肾气亏虚，气化不利，开阖升降失司，气机逆乱，不能宣达，大肠传导失司，糟粕停滞，故常见大便秘结。段师自拟通腑泄浊敷脐方，药用芒硝、大黄泄热通便，涤荡肠胃；厚朴、枳实消痞除满，行气散结；牵牛子、皂荚、商陆泻下通便散结。诸药合用，共奏通腑泻下、荡涤积滞之功。临床观察表明中药敷脐治疗慢性肾衰患者便秘，可促进人体内毒素的排泄，降低血肌酐，改善肾功能，减轻患者的临床症状，且操作简便，经济实用，不良反应小［2］。其他还有用于水肿实证、虚证的逐水消肿方及温阳消肿方，胃逆格阻证的和胃降浊方，尿毒症小便不通之关证的行水通关方，慢性肾衰竭虚损证的温肾养血降浊方。研制的温通贴温肾填精，健脾泄浊，用于慢性肾衰营养不良患者，能有效提高患者的干体质量、BMI、Hgb，降低SGA评分，显著改善其营养状况及临床症状，提高生活质量［3］。中药敷脐减少了肾脏对药物的吸收，减轻了对慢性肾衰患者肾功能的损害。

3.4 中药灌肠 患者出现肾功能衰竭时，体内代谢废物通过肾脏排泄量明显减少，因此利用结肠黏膜作为半透膜的特性，使用中药灌肠治疗，达到清除体内毒素的目的。段光堂教授自拟清热解毒、温阳健脾补肾兼通腑泄浊灌肠1~3号方，分别用于中医辨证属湿热壅盛、脾肾气（阳）虚兼湿浊壅盛者。灌肠液主要药物有生大黄、芒硝、六月雪、蒲公英、煅牡蛎等药物，要求患者将药液在体内保留0.5~1 h，每日以大便2~3次为宜。

3.5 耳穴疗法 耳穴疗法具有调理脏腑、平衡阴阳、疏通经络、清热泻火、祛邪扶正、通便利尿等功能。把耳穴疗法引入治疗肾功能衰竭，加强了中医其他疗法的作用。段光堂教授常取耳穴肾、交感、肾上腺、皮质下。恶心呕吐、纳差加脾、胃；便秘加肺、大肠、直肠下段、便秘点；尿少加三焦、内分泌、艇中、艇角；失眠加心、神门、枕；血压高加耳背沟、角窝中、耳尖。大部分患者采用耳穴贴压法：将王不留行籽粘在0.6 cm×0.6 cm胶布中央，每次贴一侧耳穴，隔天换一次，2耳交替。每天治疗1次，5次为1个疗程，嘱患者每天按压3~5次。少部分患者采用耳穴针刺法，每次针一侧耳穴，2耳交替，疗程和取穴同耳穴贴压法。

3.6 变证丛生，随证加减 治不寐：肾病病程冗长，患者多情绪低落，忧思郁怒，易夜间少寐多梦，日间困乏不醒。可予交泰丸清心火、温肾阳，交通心肾。血虚心失所养者，加酸枣仁、柏子仁；治不安腿：不安腿是慢性肾衰常见的神经系统并发症。阴虚津亏型，治以酸甘化阴，缓急止痛为法，方用芍药甘草汤加减。阳虚寒盛型，治以温阳通经，柔筋缓急为法，方用干姜附子汤加减。湿盛络阻型，治以祛湿通络，舒筋缓急为法，常用木瓜、薏米、川牛膝、独活、寄生、地龙等；肝郁不舒者加柴胡、枳壳、白芍、玫瑰花等；伴见烧心、泛酸、嗳气等胃肠道症状，予左金丸清肝泻火、降逆止呕。如烧心、泛酸症状明显者，酌加海螵蛸、煅瓦楞收敛制酸；伴见腰痛，肾虚精亏者加狗脊、川断、杜仲、牛膝等补肝肾、强腰膝；湿邪痹阻者加独活、寄生、薏米等祛湿通络；大量蛋白尿者，加芡实、金樱子；皮肤瘙痒者，加白藓皮、凌霄花、地肤子；感受外邪者，加荆芥、防风、金银花等；大便不通者，加大黄、枳壳等。

4 验案举隅

史某，女，62岁。2016年6月18日入院。患者2年前出现乏力，时查血肌酐145 μmol/L，口服百令胶囊及尿毒清颗粒治疗，后监测血肌酐逐渐升高。1周前患者因乏力加重入院。既往慢性肾炎综合征病史12年余。入院查肾功能：尿素氮13.8 mmol/L，血肌酐283 μmol/L，尿蛋白定量1.8 g/d，B超示双肾弥漫性病变。刻下症见：倦怠乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳差，寐欠安，小便正常，大便干结，舌质淡紫苔薄白腻，脉沉弦。西医诊断：慢性肾衰竭II期，慢性肾炎综合征。中医诊断：慢性肾衰病，辨证属脾肾气（阳）虚、湿浊瘀血阻滞证。治法：补益脾肾、利湿泄浊、化瘀通络。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，仙灵脾15 g，肉苁蓉15 g，黄连6 g，苏叶10 g，砂仁6 g，生大黄10 g（后下），六月雪15 g，当归15 g，土鳖虫10 g，三七粉5 g（冲服），炙甘草10 g。其他治疗：通便泄浊中药敷脐，严格低盐低脂优质低蛋白饮食，予心理疏导，嘱其勿紧张、焦虑，以乐观的心情接受治疗。7剂，水煎400 mL，每日1剂，分2次服。后予上方加减治疗，2个月后血肌酐降至210 μmol/L，现已坚持中药治疗2年余，血肌酐稳定在 160～200 μmol/L。

5 结语

段光堂教授治疗慢性肾衰病主张扶正祛邪，标本兼治。本虚为脾肾亏虚，标实为湿浊、浊毒、瘀血等浊邪阻滞［4］。脾肾为五脏之本，土为万物之母，水为万物之源，强调治疗慢性肾衰病首重脾肾，而通腑泄浊，化瘀通络等祛邪法贯穿治疗的始终。经反复临床实践验证，已使众多患者获益。