《伤寒杂病论》中“心”之我见※

张冉冉 徐慧超 陈 浩 李若瑜 刘 杨 刘晋芳 苗宇船*

（1 山西中医药大学基础医学院，山西 晋中 030619；2 山西中医药大学中医临床医学院，山西 太原 030024）

出自东汉末年张仲景之手的《伤寒杂病论》创立了完整的六经辨证及脏腑辨证体系，虽经战乱失散，经后人整理成为《伤寒论》和《金匮要略》，仍为后世医家奉为经典，临床运用甚是广泛，并且现有不少学者对经方古籍进行现代医学研究，以求促进中医药事业的发展。本文将根据《伤寒论》中桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、真武汤、炙甘草汤、小建中汤、以及《金匮要略》中栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤各方证的论述，从“阴阳学说”“五行学说”“心藏神”“在体合脉，其华在面”“在液为汗”等方面阐释中医对“心”的认识。

1 从阴阳学说来认识心

《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”或本于阴，或本于阳，阴阳作为事物对立统一双方的概括，无论是从生理、病因、诊断、病机方面来看，还是治疗方面，无不证实了“治病必求于本”之理［1］。而根据阴阳的可分性，各个脏腑形体也有阴阳之分，《素问·金匮真言论》曰：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也……腹为阴，阴中之至阴，脾也。”心肺居于上，属阳，而心属火，主温通，为阳中之阳；而肺属金，主肃降，为阳中之阴。而单独就“心”这个脏而言，又可分“心阴”和“心阳”。“心阴”是“心”的物质基础，也是人体正常活动的物质基础之一，相当于血；而“心阳”是“心阴”正常运行保证，相当于心气。血的运行，依赖心气的推动，气能行血，气能摄血，血行脉中，当行其道，则为血；若外伤所致，血逸脉外，则为离经之血；而若气虚推动无力，则血行不畅，瘀血自成［2］。

《伤寒论》第64条说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”从病因病机上说，此方证乃发汗过多，损伤心阳而致心悸。从药物治疗上看，去掉粗厚肉桂，辛甘性温的桂枝，助心入阳；甘草炙用，以甘温之性补中益气；两者合而为用，辛甘化阳，温通心阳，平定心悸。浓煎顿服以加快疗效［3］。

然而阳气与阴血不足时，若以滋阴养血为首治疗，则阳气未复，血虽充盛，而气失于常，正如《医学正传·气血》中所载“血非气不运”，则症状不能改善；同时《难经·八难》说：“气者，人之根本也。”所以阴阳两虚应以益气为主，兼有滋阴养血。所以只要心阴阳气血不足，心失所养，即可出现心动悸，而心阳虚鼓动无力，心阴虚脉道不充，心之阴阳不足，则见脉结代。如《伤寒论》第177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”因外感病始犯太阳，进而向内传变累及心，外邪已止，唯存里虚之证。从药物治疗上来看，重用炙甘草以补中益气，与甘温之人参、大枣补中气，滋化源，气血充足，以为复脉之本；生地、阿胶、麦冬、麻仁养心阴，补心血；桂枝、生姜、清酒乃辛温之品，以振奋阳气，温通心阳。诸药合用，阳生阴长，阴阳并补，共奏通阳复脉，滋阴养血之功，动悸脉结自除［4］。所以张仲景以炙甘草汤治疗心阴阳两虚、气血不足的之证。参照《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第十三条“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”由机体内部阴阳失调所致的虚劳病，小建中汤辛甘合阳，酸甘助阴，阴阳相生，中气自立，则由心阴不足引起的心悸自止，有阴阳失调所致的偏热偏寒之症自消［5］。

2 从五行学说来认识心

五脏六腑各有阴阳属性，也有其五行属性［6］。五行学说是利用木、火、土、金、水五种物质及其之间存在的生克制化规律，解释说明客观事物内部存在的联系。《尚书·洪范》中说“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑”，五行相生相克关系为“木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。”

根据《素问·六微旨大论》“亢则害，承乃制，制则生化”之论，木生火，木为火之母，根据母病及子，当木行虚弱时，引起火行不足，最终可致木火皆不足；根据子病及母，若火太过，则心火引动肝火，为“子病犯母”。火生土，火为土之母，根据五行的母子相及理论，中央脾土的运化功能失常，会反过来影响着“心”的功能。故心阴阳气血不足，心失所养，所见心动悸、脉结代，用炙甘草汤重用炙甘草补中益气，培中焦脾胃后天之本，益气血生化之源，合诸药共奏滋阴养血之功，以消动悸脉结。《伤寒论》第102条云：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”伤寒新病，本应见恶寒、发热、无汗等症，未经失治误治而见心中悸动不安、神烦不宁，观其既无热扰胸膈、阳明燥屎内结、邪郁少阳之征，又无水气凌心之象，故推断此乃里气亏虚，复被邪扰，心脾气血不足，心失所主，则生悸成烦。予桂枝汤倍用芍药加饴糖，其中重用饴糖，取其甘温之性，结合甘草、大枣补益脾胃，建中补虚，脾土健则邪自解，而心得安。

水克火指肾制约心，心若不足，则肾相对偏盛。正常情况下，心阳下蛰于肾，肾水得到温暖，能够蒸腾化气，向上以调心火，则心火不亢，水火既济。心阳虚衰，肾水不化，正如《伤寒论》第65条载“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”过汗之后，使心阳受损，以致心火不能下蛰暖肾，进而肾水无以蒸化而停于下，又因上虚而欲乘，见脐下筑筑然跳动而如奔豚之将作，此为心阳虚，下焦寒饮欲动。重用半斤茯苓利小便伐肾邪以宁心，配以桂枝通阳化气利水，并合甘草辛甘化阳，温通心阳，心阳一复，肾水得温，蒸腾化气，水邪自除，心亦可安。如《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为过汗使少阴阳气大伤，阴寒内盛，格拒虚阳于外所致。肾阳虚不能制水，水气泛滥上下周身，水气凌心则心悸；清阳不升，复被水气上逆蒙窍，而见头眩；五脏之阳气，非肾阳而不能发，肾阳是一身阳气之根本，故肾阳虚衰，失于温煦，水气浸渍四肢经脉，而见身瞤动，振振欲擗地等。方中炮附子温振肾阳，使水有所司；白术苦温，健脾燥湿，使水有所制；茯苓淡渗利水，佐以健脾；生姜温散水气，助布阳气；芍药活血脉利小便，兼制他药燥烈之性。五味相配，既能温补脾肾之阳，又可利水祛湿。这是五行理论中，心肾相互关系的体现。

3 心藏神

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”，“心”是整个人体生命活动的主宰和总体现，“心”为生之本，为五脏六腑之大主，情志所伤，首伤心神，次及脏腑，导致全身脏腑气机紊乱。血为神志活动的物质基础之一，心主血脉功能与心藏神机能是密切相关的［7］。如《伤寒论》第118条有云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”太阳表证误用火法发汗，致使津液外泄，耗伤心阳，火邪内迫，津液受损，扰动心神，又误以为阳明里热，下之，心阳必损，此时心神不但失于温养，且不能潜敛于心，故浮越于外，而生烦躁。桂枝甘草龙骨牡蛎汤乃小剂量桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎，以温通心阳，潜镇安神治疗心阳虚烦躁之证。第112条载：“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此乃心阳虚惊狂之证，为心阳虚，心神不敛，复被痰扰所致。伤寒表证误用火法强取其汗，致使大汗淋漓。汗为心之汗，心阳随汗而出，《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”故心阳受损，心失所养，心神不敛，加之心胸阳气不足易致水饮痰浊之邪乘虚扰心，心神失守，故见惊狂、坐卧不安等神志病症。方用桂枝汤去芍药加蜀漆和大剂量牡蛎、龙骨，温通心阳，潜镇安神，兼以涤痰。芍药为阴柔之品，不利于阳气的恢复和痰浊的消散，故去之；加蜀漆以涤痰散邪，龙骨、牡蛎以重镇潜敛以安浮越之心神。方用桂枝汤去芍药加蜀漆和大剂量牡蛎、龙骨，温通心阳，潜镇安神，兼以涤痰。此二证皆心阳虚、心神不敛引起的，但证情逐渐加重且兼夹有所不同，潜方用药自是随证加减，有所不同。心藏神，心主神明的生理功能自当体现无疑。

4 在体合脉，其华在面

心阴为血，血府为脉，脉通则血畅。而“心主脉”即指心气的推动和调控心脏的搏动和脉管的舒缩，使脉道通利，血液通畅。营行脉中，属阴；卫行脉外，属阳。营气与血并行于脉中，故有《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”脉象反应整个人体气血阴阳的变化。脉管的舒缩和心气的推动和调控有关，心阳和心阴协调共济，则脉管舒缩有度，血液通畅，既不妄行也不瘀滞。如若心气不充或阴阳失调，经脉壅塞不通，舒缩失常，不能正常地输送血液，人体得不到血液濡养，常出现心悸怔忡或心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，脉细涩或结代等症。因此，心脏的正常搏动射血主导着整个循环系统的正常功能，心主血脉的功能正常则必须以心气充沛，血液充盈，脉道通利为基本条件。故《伤寒论》原文177条记载的炙甘草汤证以“脉结代”为辨证要点之一。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》记载：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”寸口沉取而迟，是上焦阳虚，胸阳不振之象；关上出现小紧，是中焦饮停，阴寒内盛之征，上焦阳虚则痰饮乘虚而入，停聚胸中，故见此脉象，是胸痹病的主脉，根据胸痹病的邪正虚实的轻重程度不同，脉象也有所不同，但不离“阳微阴弦”的范畴。若胸痹不得卧，心痛彻背，则为痰浊壅盛，胸阳痹阻，方用栝楼薤白白酒汤加半夏以逐痰浊降逆气。若胸痹心中痞，留气结在胸，出现气自胁下逆抢于心而胸胀满等气机闭塞逆乱之象，如阴寒痰浊等有形实邪阻滞气机所致，予枳实薤白桂枝汤宽胸下气，通阳散结，可谓“祛邪之实，即以安正”；如阳气亏虚、运行无力所致予人参汤补中助阳，可谓“养阳之虚，即以逐阴”［8］。人体全身血脉皆统属于心，脉可直接反应心的功能状态，同时脉象又可反应五脏的病理生理状态。

“有诸内，必形诸外”，《灵枢·邪气藏府病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍。”心气旺盛，血脉充盈，则面部红润光泽。心气不足，可见面色 白、晦滞；心血亏虚，则见面色无华；心脉痹阻，则见面色青紫；心火亢胜，则见面红耳赤；心阳暴脱，可见面色苍白、晦暗。

5 在液为汗

汗为五液之一，《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”，汗液是津液通过阳气的蒸腾气化经汗孔排出体外的液体。《素问·五藏生成》有“五脏化液：心为汗”之说，指出汗液的生成、排泄与心血、心神关系密切。津血同源，津液又为汗液化生之源，所以又有“血汗同源”“汗为心之液”之说。心藏神，心神又会主宰和调节其生成和排泄，如《素问·经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心”。祛除外感表邪常以汗法，但需适度。不及则表邪未解，太过则易损伤正气。血汗同源，汗为心之液，过汗则心阳随汗外泄，心阳受损，尤其是病人素体阳虚者。桂枝甘草汤证，心阳虚致使鼓动无力，空虚无主，故见心中悸动不安。阳虚而悸，内不足者求助于外，故病人两手交叉按于心胸部以减轻不适。还可见一些心阳气虚的表现，如胸闷、短气、乏力等。

总之，本文试图从“阴阳学说”“五行学说”“心藏神”“在体合脉，其华在面”以及“在液为汗”等方面阐释《伤寒杂病论》中张仲景对“心”的认识，其中“心主血脉”功能关联较多，临证应重视“心阴、心阳的平衡”、中焦脾胃的固护。然“心”仍有其他的生理特性及功能特点，在文中并未面面俱到，临证时应加以考量。