冠状动脉粥样硬化性心脏病患者及其家属在手术前后心理状态的对比研究

蒲连美 李 瑛 李 红 李 响 阮 杨韩福生 田春营 金泽宁*

(1.首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心，北京 100029；2. 首都医科大学附属北京儿童医院精神科 国家儿童医学中心，北京 100045；3.首都医科大学附属北京天坛医院心内科，北京 100070)

经皮冠状动脉支架置入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是缓解冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患者心绞痛症状、提高患者生活质量、甚至改善预后的重要治疗策略之一。但手术本身可作为应激源同时影响患者及其家属的心理状态。研究发现如果冠心病患者在术前存在心理困扰，不但增加术后心血管不良事件的发生率和医疗服务的投入量，还会造成负责照料患者的家属精神紧张和疲劳[1]。而那些术后得到家属积极的支持和照料的患者，其对冠心病的心理社会适应能力明显提升，康复速度也快于那些缺乏家属支持或照料的患者[2-3]。于是，在冠心病传统治疗方案的基础上，从家庭的角度考察冠心病对患者及其家属的心理健康水平的影响，有利于进一步改善患者的预后并提高家庭生活质量。

目前冠心病合并心理困扰的研究多集中于冠心病患者[4-5]，很少涉及家属的心理状态及双方之间的相互影响。本研究旨在调查PCI手术前后冠心病患者及其家属的焦虑和/或抑郁风险的发生情况及其变化特点。为心血管疾病诊疗医护人员在临床工作中及时识别合并高危心理困扰的患者和/或家属，并制定以家庭为单位的个体化双心综合治疗和康复方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月至2017年6月连续入选于首都医科大学附属北京安贞医院心血管相关内科病房住院的冠心病患者及陪同就诊家属50对。

1)患者入选标准：①年龄38～70岁；②符合不稳定型心绞痛的诊断标准[6-7]；③住院期间行PCI术治疗，达到完全血运重建，手术顺利；纽约心脏协会心功能分级(New York Heart Association, NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级；④既往无PCI术病史；⑤住院期间超声心动图提示左心室射血分数≥40%，二尖瓣反流轻或中度；⑥意识清楚、血流动力学稳定；⑦有独立行为能力；⑧小学文化以上；⑨签署本研究知情同意书。

2)患者排除标准：①病情不稳定：如反复胸痛发作，血流动力学不稳定；②符合稳定型心绞痛或急性心肌梗死诊断标准[8]；③合并其他躯体性疾病急性期，如脑血管疾病急性期(急性脑梗死或急性脑出血)、急性消化道疾病(如急性胃肠炎、急性消化道出血、急性胰腺炎等)、急性支气管炎或肺部感染等；④合并严重心肌病、心包疾病、严重瓣膜性心脏病等器质性心脏病，或合并严重的肺、肝、肾、胰腺疾病及肿瘤患者，或合并甲状腺功能明显异常者，或预期寿命<1年；⑤有冠状动脉造影检查禁忌证或住院期间无法行冠状动脉造影检查者；⑥丧偶者；⑦有精神病病史；⑧因精神或躯体功能异常不能独立完成调查问卷者。

3)家属入选标准：①年龄>18岁；②患者直系亲属；③与患者生活在一起，且为患者指定的授权委托书签署者；④有独立行为能力；⑤无精神病病史；⑥小学文化以上；⑦签署本研究知情同意书。

4)家属排除标准：①自身处在躯体性疾病急性期；②无法理解和/或无法独立完成调查问卷者。

本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的审核。

1.2 评估工具

采用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)和焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)评估入选对象的心理状态[8]。在安静环境中，入选对象独立的、不受任何人影响地完成填写。由受过心理咨询培训的研究者向入选对象解释整个量表的填写方法，让其明白每条问题的含义，如果入选对象不能理解，由研究者逐条念给对方听，让入选对象独自作出评定。入选对象现场自行作答并现场回收。入选研究对象于PCI术前1 d，出院当天及术后1个月复诊时完成填写。患者及其同一名家属单独填写，同一天完成。

SDS和SAS分别包含20个反应抑郁或焦虑主观感受的项目，每一项均采用4级评分，主要评定项目为所定义的症状的出现频度。SAS和SDS标准分的详细计算方法参见文献[8]。SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁；SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，69分以上为重度抑郁。本研究设标准分>分界值为阳性，简称SDS阳性和/或SAS阳性，即存在抑郁和/或焦虑风险。

在量表的最后，患者及其家属被要求额外填写自己最关心的至少3个问题，问题设置为开放性。研究者对收回的量表进行检查，以免填写遗漏。

1.3 临床数据

收集患者基本信息、现病史、既往史、婚姻史、家族史、吸烟和饮酒史，入院心电图和超声心动图结果，肝、肾功能，血常规，甲状腺功能结果。收集家属基本信息，包括性别、年龄与患者关系等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者及其家属的基本情况

最终有效入选50对，患者配偶均健在，家属已婚比例为92%，无离异或丧偶。患者组平均年龄(56.2±8.0)岁，家属组平均年龄(44±9.6)岁。患者组以男性为主(72%)，家属组男女比例较为相近(男48%，女52%)，其中配偶占54%。患者和家属有固定工作的比例分别为32%和76%，详见表1。

首次住院的患者占76%，陈旧性心肌梗死病史者占6%，入院心功能Ⅱ级和Ⅲ级的比例分别为72%和28%。合并高血压病和2型糖尿病的比例分别为54%和22%。合并消化道疾病13例(26%)，其中反流性食管炎5例，慢性胃炎8例。合并甲状腺功能异常6例(12%)，均为亚临床甲状腺功能减退症，经内分泌科会诊暂无需药物治疗；合并心律失常患者10例，其中心房颤动3例、窦性心动过缓(心率<60次/分)7例，暂无射频消融或起搏器置入指证。家属组患冠心病、高血压病、2型糖尿病及消化道疾病的比例分别为0、22%、6%及32%。详见表1。

表1 患者及其家属的基本信息

2.2 患者及其家属抑郁和焦虑平均水平的变化情况

在术前、出院当天及术后1个月共3个时间点，有无心理困扰的家庭、患者及家属的SDS和SAS评分呈现出4种不同的变化特点(图1)。无心理困扰的家庭比例逐渐升高，分别占42%、52%及54%；存在心理困扰的家庭(患者及其家属，SAS和SDS评分同时或其一阳性)比例在出院当天略降低(占8%)，术前(占12%)和术后(占14%)相似；存在心理困扰的家属比例逐渐降低，分别占30%、26%及18%；存在心理困扰的患者比例未见明显变化，分别占16%、14%及14%。但上述变化的差异无统计学意义(P值为0.437～0.948)，详见表2。

在观察的3个时间点，家属SDS和SAS平均值逐渐减低，而患者SDS和SAS平均值在出院当天最低，但在术前和出院1个月时均较高。但患者和家属上述变化的差异无统计学意义(P值为0.113～0.61)，详见表3、4。家属在患者术前和出院当天SDS和SAS评分均高于患者，但差异无统计学意义(SDS评分，术前和出院当天P值分别为0.346和0.516；SAS评分，术前和出院当天P值分别为0.372和0.168)。在术后1个月时，患者SDS和SAS评分均高于家属，但差异无统计学意义(SDS评分，P=0.303；SAS评分，P=0.361)。

图1 患者、家属、整体家庭在手术前后的焦虑和/或抑郁状态的变化情况Fig.1 Course of psychological distress in patients, their caregivers and the whole families

T-1： 1 day before procedures;T0： at discharge;T+1： 1 month after procedure.

在观察的3个时间点，患者和家属抑郁和/或焦虑的平均水平位于较低程度，即SDS标准分<53分，SAS标准分<50分。单独分析存在心理困扰的研究对象，发现其抑郁和焦虑的平均水平分别位于轻度抑郁和轻度焦虑区间，其中存在心理困扰的患者的SDS和SAS得分分别为59.3～62.0分和53.3～56.4分，存在心理困扰的家属的SDS和SAS得分分别为56.3～61.4分和53.1～55.4分。

2.3 患者和家属抑郁和焦虑的主观症状和关注点的变化

筛选存在抑郁和焦虑风险的患者和家属，分别统计SDS和SAS量表中的主观症状出现的频度。在排名前5名的主观症状中，患者和家属共同的主要症状为睡眠障碍。有抑郁风险的患者和家属的主观症状出现频度最高的3项均包括：性兴趣或功能减退、决断困难、对未来悲观绝望，但频度存在差异。有焦虑风险的患者和家属的主要症状均包括睡眠障碍和不幸预感。

表2 患者及其家属在手术前后的焦虑和/或抑郁状态的分布情况Tab.2 Distribution of anxiety or depression between patients and their family caregivers at different time points [n(%)]

在开放式问题当中，术前患者及其家属最关系的焦点均是手术相关问题，如手术安排、成功率、预期效果、合并症等。患者出院时的注意力仍集中在手术相关问题上，但术前存在的不适感和睡眠障碍已缓解，而在术后1个月时患者最为担心的方面涉及病情、药物及工作和/或生活。家属在患者术后主要关心患者的手术效果，详见表5。

2.4 患者和家属抑郁和焦虑程度间的关系

为探究患者和家属心理状态是否存在相互影响，分别将同一时间点评估的双方SDS和双方SAS标准分做相关性分析，散点图结果发现双方SDS和双方SAS标准分均呈非线性趋势，相关系数r范围=-0.1～0.2，提示双方的抑郁和/或焦虑水平无明显关联性(图2)。

3 讨 论

本研究显示如果术前患者和家属均存在心理困扰，此家庭在患者出院康复过程中的整体心理状态改善不佳。虽然术前家属的抑郁和/或焦虑的平均水平略高于患者，但在患者出院后，家属的心理状态逐渐好转，影响家属心理状态的因素趋于简单化，提示患者因病住院并接受手术治疗这一事件可能作为一种应激源，造成家属产生短暂的适应障碍。但患者作为当事人，其心理状态明显不同于家属，患者的关注点在手术前后虽有变化，但其心理状态未见明显好转。

表3 患者及其家属在手术前、后抑郁SDS评分的比较

Scores≥53 in SDS indicated that participants were likely to suffer from depression (+).SDS: Self-rating Depression Scale；T-1： 1 day before procedure;T0： at discharge;T+1： 1 month after procedure.

表4 患者及其家属在手术前、后焦虑SAS评分的比较

Scores ≥50 in SAS indicated that participants were likely to suffer from anxiety (+).SAS:Self-Rating Anxiety Scale；T-1: 1 day before procedures;T0: at discharge;T+1: 1 month after procedure.

表5 患者及其家属在不同时间点关注的前3位焦点问题Tab.5 Top 3 major concerns of patients and their family at different time points

T-1: 1 day before procedure;T0: at discharge;T+1:1 month after procedure.

图2 患者及其家属在手术前后SDS和SAS评分的变化情况Fig.2 Course of SDS and SAS scores in patients and their family caregivers

T-1: 1 day before procedure;T0: at discharge;T+1:1 month after procedure;SAS: self-rating anxiety scale;SDS: Self-rating Depression Scale.

Gallagher等[4]采用医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)评估冠心病患者在冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)术前、出院前及出院10 d的焦虑水平，同样发现患者的平均焦虑水平在手术前后无明显变化，且处于临界或临床显著焦虑状态的患者比例在术前(40.6%)和出院后(40.6%)明显高于出院时(28%)的比例。可能因入选对象的临床特点、手术类型和评估量表等因素的不同，本研究和Gallagher等[4]研究中的具体数据存在差异，但研究结果类似，即冠心病患者在血运重建术前和出院康复过程中普遍存在心理困扰，无明显改善趋势。但Roohafza等[9]采用HADS量表对行CABG或PCI的患者在术前1 d和术后1个月进行调查发现，患者的抑郁和/或焦虑水平随着时间的延长逐渐降低，且CABG组和PCI组患者间的抑郁和/或焦虑水平差异无统计学意义。除随访时间外，可能存在其他因素影响患者术后的心理状态的恢复，有待进一步研究。

邓必勇等[5]采用与本研究相同的SDS和SAS自评量表，对住院冠心病患者在冠脉造影后的1～2 d进行调查，结果显示，在住院冠心病患者中，单纯抑郁、单纯焦虑、焦虑合并抑郁的症状发生率分别为28.3%、7.9%和14.3%，即住院冠心病患者在冠状动脉造影术后存在抑郁和焦虑风险的比例分别为42.6%和22.2%。本研究结果提示虽然冠心病患者在PCI术后的出院当天仍有一部分存在抑郁和焦虑风险，但比例分别为18%和12%。本研究的时间点出院当天均为PCI术后1～2 d。阳性患者比例间的差距除了手术类型和样本量不同之外，最重要的影响因素可能是本研究在PCI术后和出院当天，医护人员已就患者关心的一些问题给予了回答，故减少了部分患者焦虑或抑郁的诱因。

本研究选择每名冠心病患者的直系亲属1名，其与患者生活在一起，且为患者指定的授权委托书签署者，其中配偶占54%，子女占46%。发现术前至出院后，患者和家属心理状态呈两种不同的变化趋势，两者心理状态无明显相关性。与本研究结果不同，Roohafza等[9]发现患者和配偶的抑郁和焦虑的水平存在明显相关性。但Roohafza等[9]研究结果提示患者和配偶在术前1天至出院后1个月的心理状态变化趋势相同。本研究进行亚组分析，发现配偶与患者之间的心理状态仍无明显相关性。研究结论的不同可能是样本量和入选对象文化背景的差异。

从本研究的开放性问题的统计结果可以发现，出院后患者和家属的关注点明显不同。从患者的最关心的问题可以推断：患者虽然经历了成功的手术治疗, 但仍需长期每日坚持服用多种药物，担心病情的复发，在康复过程中现实生活和工作体验常常并不如出院时所期望的那样，这些因素导致了部分患者在短暂的术后情绪释放并充满期待之后，抑郁焦虑情绪的再次增长。同时部分患者因自身原因，比如受文化或性格等因素的影响，缺少有效的自我心理调节或感情表达的方法[10-11]。此时，即康复过程中，对于患者新出现的诸多困惑或情绪变化，更需要及时得到照护者，尤其是家属的察觉，并给予患者适当的帮助。Matsuda等[12]研究发现缺少家人支持或呵护的冠心病患者，术后更易遭遇抑郁、焦虑和无助。如果家属较患者明显焦虑或抑郁，那么冠心病患者将会更加难以应对自身存在的心理困扰[3]。可见关注冠心病患者的家属的心理状态、对家属进行宣教、并提高家属照护患者的能力十分必要。

尽管存在心理困扰的入选对象(患者和家属)的临床表现不同，但其共同的主要症状为睡眠障碍。研究发现睡眠质量欠佳在心血管病住院的患者中普遍存在，并与抑郁和焦虑风险显著相关[12]。在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识[13]中，建议采用包含睡眠质量在内的三问法，协助心脏科医护人员筛选出可能存在心理困扰的高危患者。

本研究以家庭为单位，采用SDS和SAS量表评估入选对象的心理状态及其变化情况，发现PCI术前存在焦虑或抑郁状态的冠心病患者和家庭，其心理状态在术后未见明显改善趋势。提示PCI手术并非一过性应激源，医护人员有必要对术前存在心理困扰的患者和家庭进行心理干预。因本研究样本量有限，为提高研究对象的同质性，仅入选病情较为稳定的不稳定型心绞痛的患者，排除了心肌梗死合并心力衰竭的患者。于是，这种选择性偏倚，可能造成研究结论低估冠心病家庭在实际诊疗中的心理困扰的严重程度。研究入选行PCI术的冠心病患者，未对仅行冠状动脉造影或冠状动脉造影阴性的患者进行评估，即缺少对照组，故无法评估患者和家属的心理状态是否与冠心病和/或PCI手术相关。进一步扩大样本并完善研究设计，可能为早期识别存在心理困扰的冠心病家庭，并帮助其有效应对心理危机、增强相互照护的能力及提高冠心病家庭总体的生活质量等方面提供参考。