加速康复外科在腹腔镜泌尿外科上尿路手术中的应用效果分析

刘 赛 瓦斯里江·瓦哈甫 牛亦农 高建东 崔丽艳 宋黎明 平 浩 杨飞亚 王明帅 邢念增，2*

(1. 首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020；2.国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指通过减少手术应激反应帮助患者康复的标准化流程。ERAS使用循证医学相关证据，优化围术期处理，减少手术相关的应激反应，以此减少合并症，最终缩短住院时间，加速患者的康复。值得注意的是，一些医疗护理措施本身就有可能引起机体的应激反应，所以单一的技术或方法无法解决围术期的合并症问题，只有通过多学科的综合方案才能减轻应激和加速患者康复。这一理念首先在20世纪90年代被提出，应用于结直肠外科领域后，使得患者术后康复加快、术后住院天数减少[1-2]。之后逐渐被应用到妇科、胸外科、血管外科等领域[3]。国内也已发表了外科ERAS围术期管理专家共识[4]。目前，ERAS应用于腹腔镜泌尿外科上尿路手术的报道较少。鉴于此，本中心分析了2016年6月至2017年9月共62例行腹腔镜泌尿外科上尿路手术治疗的患者的临床资料，比较ERAS方案与常规康复外科(conventional recovery after surgery, CRAS)方案在围术期的差异，分析ERAS在腹腔镜上尿路手术中应用的安全性与有效性，汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2016年6月至2017年9月行腹腔镜泌尿外科上尿路手术治疗的患者共62例，其中2016年6月至2017年5月，33例采用CRAS方案，2017年5月至2017年9月，29例采用ERAS方案，所有患者均采用后腹腔入路行上尿路手术。收集住院期间及术后30 d内的围术期资料，应用Clavien-Dindo分级评估合并症。ERAS组和CRAS组患者的年龄分别为(57.1±10.8)岁和(56.1±14.6)岁(P=0.888)，体质量指数分别为(25.0±4.0)kg/m2和(25.3±3.5)kg/m2(P=0.709)，中位查尔森合并症指数均为2 (P=0.209)，中位麻醉评分均为2(P=0.201)，以上差异均无统计学意义。术前实验室检查等指标差异均无统计学意义(均P>0.05)，具可比性。详见表1。

1.2 ERAS方案

1.2.1 术前

患者入院时即对患者宣教ERAS；术前评估并改善患者一般情况；术前日介绍ERAS方案并进行术前谈话；术前6 h患者禁食不禁水； Autar评分中高风险患者(≥11分)术前12 h应用低分子肝素抗凝预防血栓，术前15 min予抗血栓梯度压力带；术前2 h饮用5%(质量分数)葡萄糖溶液350 mL(必要时预热)后禁饮；不常规放置鼻胃管；术前可放置硬膜外麻醉；非I类切口术前0.5 h使用预防性抗菌药物。

1.2.2 术中

术中关闭切口前使用罗哌卡因0.9%(质量分数)氯化钠注射液(1∶1)局部浸润麻醉；术中使用短效或中效麻醉药物(慎用阿片类镇痛药物)；术中注意保持患者体温；使用目标导向液体治疗保证术中出入量零平衡；如果手术时间>3 h，可以在术中重复1次预防性抗菌药物。

1.2.3 术后

术后无须去枕卧位；术后镇痛避免使用阿片类药物；术后清醒即拔除硬膜外麻醉；术后予葡萄糖氯化钠及林格注射液，补液量1 500～2 000 mL(保证术后尿量1 000 mL/d)；术后4 h患者缓慢坐起，并嘱患者咀嚼口香糖(每次30 min,每天3次至术后排气)；术后6 h下地并开始以50 mL/h饮水；视觉模拟评分(Visual Analogue Score, VAS)大于4分予对乙酰氨基酚1片；当日能正常下地活动则摘除抗血栓梯度压力带及尿管；术后饮水若无不适，则术后第一天晨起予患者流食，午餐改为普食；术后24 h根据Autar评分予低分子肝素抗凝1 U/10 kg，每天1次；引流管引流<20 mL即拔除引流管。

1.3 CRAS方案

1.3.1 术前

术前评估并改善患者一般情况；术前日予术前谈话；术前12 h禁食水；术前15 min Autar评分中高风险患者(≥11分)予抗血栓梯度压力带；术前15 min放置鼻胃管。

表1 ERAS组与CRAS组患者基线资料Tab.1 Baseline characteristics of the ERAS and CRAS groups

1.3.2 术中

术中使用常规麻醉药物和补液方法，常规放置引流管。

1.3.3 术后

术后去枕平卧，当天卧床；术后被动镇痛，自由选择镇痛药物；术后第一天尝试下地活动，无异常则摘除抗血栓梯度压力带和尿管，根据Autar评分予低分子肝素抗凝 1 U/10 kg 每天1次皮下注射；待患者排气后拔除胃管并予流食，逐渐改为普食；引流管引流<20 mL即拔除引流管。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期资料比较

两组在手术时间、术中出血量、引流管拔出时间、术后住院时间、腹腔镜术式构成比例等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。两组在术中入液量(晶体液和胶体液)、胃管拔出时间、恢复普食时间方面差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。ERAS方案组术后4～6 h患者缓慢坐起并下地，术后6 h要求患者缓慢少量饮食，术后6 h的VAS评分为2(2～3)分，1例腹腔镜肾部分切除术后患者的VAS评分为7分，予非甾体类抗炎药物后，VAS评分降为3分。

2.2 两组患者术后30 d内合并症及处理

术后30 d内ERAS方案组出现3例合并症，均为Clavien-Dindo 1级，分别为：1例腹腔镜肾部分切除术后患者术前胃肠功能差，术后诉纳差，术后予改善胃肠动力药物后改善；1例腹腔镜肾部分切除术后患者出现感染，将抗生素升级后感染被控制；1例腹腔镜肾上腺病损切除术后患者仍有高血压伴低血钾，予以对症处理后恢复正常。

术后30 d内CRAS方案组出现5例合并症，均为Clavien-Dindo 1级，分别为：1例腹腔镜肾部分切除术后患者诉纳差，术后予改善胃肠动力药物后改善；1例腹腔镜肾部分切除术后患者出现感染，将抗生素升级后感染被控制；1例腹腔镜肾部分切除术后患者出现心率快，予以补液后缓解；1例腹腔镜肾上腺病损切除术后患者血压较低，予以补液后缓解； 1例腹腔镜肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除术后患者全身不适，考虑为腹腔镜气腹引起，予以等待观察后自行缓解。

表2 ERAS组和CRAS组围术期对比Tab.2 Perioperative comparison of the ERAS and CRAS groups

3 讨 论

ERAS理念最初是20世纪90年代由Kehlet提出的康复理念，而后该理念逐渐完善，形成了一套完整并具有较高证据等级的操作规范，被应用到诸多外科领域[1，3]。 ERAS的实施是涉及诊疗活动各个环节的系统工程，应当由外科医生、麻醉医生、护士等共同参与完成[4]。由后腹腔镜进行上尿路微创手术，对腹腔内脏器干扰较少，利于患者术后恢复。而ERAS在围术期配合后腹腔镜上尿路手术，可能进一步减轻手术应激反应，减少手术合并症发生率，加速患者的术后恢复。目前，已有应用ERAS于后腹腔镜肾部分切除术和后腹腔镜肾上腺肿物切除术的报道[5-6]，然而针对上尿路的整体应用报道少见。本研究中患者恢复加快的同时未见合并症增多，体现出ERAS应用于后腹腔镜上尿路手术的可行性和安全性。

术前宣教能够促进患者和家属围术期的配合与理解，缓解患者的不良情绪，对于ERAS能否成功实施至关重要[4]。传统的术前长时间禁食水会提高患者围术期应激反应，可能引发胰岛素抵抗[7]。对此，麻醉指南提示术前6 h禁固体饮食，术前2 h禁饮可以降低传统禁食水方法带来的不良反应，并且术前不留置胃管可以在不提高误吸风险的同时降低术后恶心呕吐的发生率[8]。本研究中心曾按照《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》[4]指导患者术前12 h饮用葡萄糖溶液，目前考虑此操作对补充能量及容量均意义不大，且因高糖溶液的摄取可能导致患者夜尿增多，影响患者睡眠，遂未继续采用。已有相关文献[9-10]证实术前机械肠道准备会增加围术期的应激反应，增加术后肠道感染发生率和减缓术后肠道功能恢复，对此，ERAS提倡避免肠道准备。上尿路由于位于腹膜后腔，后腹腔入路时对于肠道干扰较小，所以术前避免肠道准备对于后腹腔镜上尿路手术尤为适用。Autar评分是评价围术期血栓形成风险的评分系统，对于中高危患者，本中心术前行预防性抗凝治疗，配合使用抗血栓梯度压力带及术后早期下地等措施，所有患者均无血栓形成及肺栓塞发生[11]。

术中硬膜外镇痛是ERAS多模式镇痛和预防性镇痛的重要组成部分，其他镇痛包括术中关闭切口时使用长效罗哌卡因浸润麻醉[12]。由于阿片类药物可能造成恶心、呕吐等胃肠道反应，并具有易成瘾和呼吸抑制等特点，非阿片类多模式镇痛方案有利于患者术后镇痛及恢复[13]。手术一旦结束，麻醉医生常规拔除硬膜外镇痛，避免增加导管相关感染风险，本研究ERAS组的29例患者均无硬膜外镇痛相关感染。若患者术后VAS≥4分，则使用非甾体抗炎药物缓解患者疼痛，本研究仅1例患者术后VAS为7分，使用非甾体抗炎药单剂后评分降为3分，且未再诉疼痛。术中常规使用暖风机和液体加温装置等措施，维持患者体温，避免低体温所引发的应激反应很有必要[12]。术中麻醉医生使用目标导向液体治疗保证液体“零平衡”，可减小肠梗阻发生率[14]。本研究结果显示，在未增加合并症发生率的情况下，ERAS方案组晶体液(P=0.027)和胶体液(P=0.007)的入量均少于CRAS方案组。ERAS建议少留置或不留置各类引流管，患者术后下地就拔除导尿管，未见明显不良反应。值得注意的是，ERAS并非一概而论地不允许放置伤口引流管，本中心仍常规留置伤口引流管，局部使用的镇痛可明显减少伤口引流管区域的疼痛，且无相关的伤口感染。

术后早期下地和进食也是判断ERAS效果的关键因素[15-17]。患者下地时应注意防护由交感神经与副交感神经转换不良所造成的直立耐受不能[18]。本中心术后4 h嘱患者下地并咀嚼口香糖，术后6 h嘱患者以50 mL/h饮水，对于上尿路患者而言，后腹腔入路对于肠道干扰较小，所以本中心术后第一天晨起嘱患者流食，若无不适，则术后第一天中午改为普食。ERAS方案组术后恢复普食时间为1(1～2)d，明显低于CRAS方案组的2(1～3)d(P=0.023)。术后患者恢复正常饮食，VAS评分低于4分，活动良好，无感染迹象则可嘱患者出院，无患者再入院治疗。ERAS的最终目标是实现“无痛无风险的手术”，Kehlet等[16]指出，不光要认识到患者的出院时间和再入院率对于判断患者术后恢复情况的指示作用，还应充分认识影响患者出院后完全恢复日常生活状态的相关因素，所以ERAS患者出院后随访十分重要。值得注意的是，ERAS本身处于快速发展之中，各临床指南存在操作规程不一致的情况，导致各中心操作可能有所不同，ERAS仍应继续向减少手术引发的免疫和炎性反应发展[16]。本研究存在如下不足：①回顾性分析可能减低研究证据等级；②样本例数较少，可能使得统计结果偏倚较大。

总之，在后腹腔镜泌尿外科上尿路手术中应用ERAS可以减少患者痛苦，患者恢复加快的同时未见合并症增多，但该康复方案的使用需考虑患者个体差异，切忌模式化。因此，还需要前瞻性、大样本量的临床资料对ERAS的应用进行全面评估。