畸变产物耳声发射在社区糖尿病患者听力监测中的应用

辛玲玉 李 谨 高 迎 马肖钰刘 博*

(1.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所 耳鼻咽喉科学教育部重点实验室，北京 100005; 2．北京市东城区第一人民医院内分泌科，北京 100075)

听力损失是全球日益关注的公共卫生问题。2017年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[1]关于预防耳聋和听力损失报告显示，全球有3.6亿人患有听力损失。造成听力损失的原因很多，包括耳部感染、使用耳毒性药物和接触噪声[2]。自1857年首次报告糖尿病患者并发感音神经性聋以来[3],国内有关糖尿病听力损失的研究较少。糖尿病患者及临床医生对此关注不够，以致忽略听力情况。糖尿病常见的合并症为周围神经病变和小血管的病变，刘博等[4]曾对社区300名老年眩晕患者进行调查发现，其大多伴有糖尿病。研究[5-6]显示，糖尿病患者听力损失发生率为23.0%～67.3%，明显高于正常人。本研究重点关注社区糖尿病患者的听力问题，对其进行听力筛查，以便早期发现听力损失。

畸变产物耳声发射 (distortion products otoacoustic emission，DPOAE)是目前临床上经常使用的听力学检查手段，它不仅能反映耳蜗功能，还可检查出听力正常者是否存在耳蜗病变。本研究旨在通过对社区2型糖尿病患者(type 2 diabetes mellitus,T2DM)进行问卷调查、纯音听力检查、声导抗检查和DPOAE检查，了解社区T2DM患者的听力损失知晓率及听力损失情况，探讨DPOAE在社区糖尿病患者听功能监测中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年4月至2018年10月，符合《中国2型糖尿病防治指南 (2017版)》[7]诊断标准，就诊于永外、天坛卫生服务中心的156例T2DM患者，其中，男性69例，女性87例；年龄36～79岁，平均年龄(62.74 ±6.54)岁。 依据主诉分为听力正常组214耳(68.59%)和听力下降组98耳(31.41%)；依据年龄分为老年组(≥60岁)230耳(73.72%)和中青年组(<60岁)82耳(26.28%)。

1)纳入标准:①年龄20～79岁; ②符合《中国2型糖尿病防治指南 (2017版)》[7]诊断标准, 即典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体质量下降)加上随机血糖或静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖或静脉血浆葡萄糖 ≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量实验2 h ≥11.1 mmol/L;③ 行动便利。

2)排除标准: ①有其他明确导致内耳损伤的病因, 如噪声损害、使用耳毒性药物、梅尼尔病、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎等；②严重的肝、肾、心脏、神经系统疾病以及其他严重的全身疾病；③耳科检查存在外、中耳疾患；④耳部外伤及手术史；⑤行动不便及不能配合检查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料

询问病史，排除相关耳科疾病；填写基本信息及糖尿病合并症知晓率问卷；行耳镜检查，检查外耳道并清除耵聍，了解鼓膜形态。

1.2.2 听力学检查

1)声导抗检查：采用TympStar综合中耳分析仪(美国GSI公司)测定。声导抗使用226 Hz探测音，测试患者的鼓室导抗图。所有受试者均为A型图，排除中耳病变。

2)纯音听力检查：采用贝泰福纯音筛查系统，测试频率包括0.25、0.5、1、2、4、8 kHz，共6个频率。根据听力分级标准[8]，将0.5、1、2、4 kHz气导平均阈值定义为受试者平均听力水平。平均听阈>25 dB判断为听力损失。

3)DPOAE检查：采用丹麦国际听力公司Titan耳声发射分析仪测定。测试前嘱患者安静，平静呼吸、测试过程中勿动、勿说话。在环境噪声<30 dB的隔音室内，L1=L2=65 dBSPL、F2/F1=1.22为刺激源，频率范围为1、1.5、2、3、4、6 kHz，并在2F1-F2频率点记录DPOAE反应，高出本底噪声3 dB为DPOAE的反应幅值，记录DPOAE听力图上不同测试频点幅值。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料不符合正态分布的数据用中位数及四分位数间距表示，组间比较Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病患者DPOAE检查结果

糖尿病患者对糖尿病听力损失的知晓率为34.62%，156例糖尿病患者共计312耳，主诉听力正常组214耳(68.59%)，主诉听力下降组98耳(31.41%)。比较两组各频率点DPOAE检查结果发现，听力下降组的DPOAE幅值在各频率点均低于听力正常组，但只有在1.5 kHz处平均幅值差异有统计学意义 (P=0.014)，详见表1。

表1 主诉听力下降组与主诉听力正常组DPOAE幅值比较

DPOAE:distortion products otoacoustic emission.

2.2 糖尿病患者主诉听力结果与DPOAE检查结果比较

以1.5 kHz代表言语频率，进一步研究糖尿病患者主观症状与言语频率DPOAE幅值情况发现，312耳中，98耳(31.41%)主诉听力下降，DPOAE检查发现言语频率下降有242耳(77.56%)(P=0.000)，见表2。老年组230耳，主诉听力下降67耳(29.13%)，DPOAE检查言语频率下降190耳(82.61%) (P=0.000)；中青年组82耳中31耳(37.80%)主诉听力下降，DPOAE检查言语频率下降52耳(63.41%)，差异有统计学意义(P=0.001)，DPOAE检测阳性率高于主诉听力下降，见表3。

χ2=134.002,P=0.000;DPOAE:distortion products otoacoustic emission；T2DM：type 2 diabetes mellitus.

表3 老年组及中青年组主诉听力结果与DPOAE检查结果比较

2.3 糖尿病患者主诉听力正常组与主诉听力下降组纯音听力检查比较

糖尿病患者共312耳，纯音听力检查证实主诉听力下降216耳(69.23%)，主诉听力正常的214耳中亦有130耳(60.75%)出现不同程度的听力下降，主诉听力下降98耳中有86耳(87.76%)出现不同程度的听力下降，差异有统计学意义(P=0.000)，见表4。老年组230耳，主诉听力下降67耳(29.13%)，纯音听力检查耳听力下降165耳(71.74%)(P=0.000) ；中青年组82耳中31耳(37.80%)主诉听力下降，纯音听力检查证实51耳(62.20%)听力下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

χ2=89.260,P=0.000;PTA:pure tone audiometer；T2DM：type 2 diabetes mellitus.

表5 老年组及中青年组主诉听力结果与PTA检查结果比较Tab.5 Comparison of self-report and PTA in aged group and middle-aged group n(%)

3 讨论

听力损失与认知障碍之间存在明显的正相关关系，即听力损失越重，认知障碍越重[9]。长期处于听不见的状态，会造成孤僻，对患者的身心健康产生非常重要的影响,降低患者的生活质量[10]。听力损失不仅是老化的结果，也可能是氧化的结果。研究[11]显示，当细胞的抗氧化防御系统功能出现下降时，各种形式的氧化应激会加速耳蜗老化。高血糖会引起氧化应激，Haryuna等[12]研究发现糖尿病大鼠耳蜗成纤维细胞中超氧化物歧化酶表达量减少，活性氧增加。此外，耳蜗中超氧化物歧化酶等内源性抗氧化酶表达的上调，抑制细胞产活性氧，可降低高血糖对耳蜗的损伤[13-14]。而如随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年攀升。目前全球有4.25亿糖尿病患者，预计到2045年，将达到7亿[15]。糖尿病导致听力损失机制尚不完全清楚，可能与微血管病有关。组织病理学检查显示，耳蜗侧壁血管纹内毛细血管基底膜增厚，毛细胞减少[16]。长期处于高血糖状态下，可引起机体糖代谢及脂肪代谢紊乱，血液流变学异常，从而导致耳蜗的毛细胞损伤，引起听力下降,表现为双耳对称性进行性听力损失[17]。

耳声发射(otoacoustic emission,OAE)主要产生于耳蜗外毛细胞，而畸变产物耳声发射检查是一种客观的、无创的检查方法，反应耳蜗外毛细胞的功能状态。更突出的是，它具有频率特异性，可反应与纯音听力检查频率范围一致的耳蜗功能状态，其敏感性高于纯音听力检查[18-19]。糖尿病早期主要损害耳蜗外毛细胞，此时患者无主观听力下降，纯音听力检查结果可为正常听力曲线，而DPOAE能够检查出耳蜗功能有无异常，从而在早期检测到糖尿病引起的听觉系统损伤。

糖尿病患者为渐进性听力损失，早期自我察觉率低，极易被患者甚至是生忽视。本研究对156例T2DM患者行问卷调查发现，糖尿病患者对糖尿病视网膜病变的知晓率为89.1%，而对糖尿病导致听力损失的知晓率仅为34.62%，远低于前者。糖尿病患者DPOAE各频率平均幅值较正常值低，而且以 6 kHz下降最明显，表明高频段受损最严重，这与Li 等[20]的研究一致。本研究结果显示主诉听力正常组与主诉听力下降组的DPOAE幅值在1.5 kHz差异最明显。以1.5 kHz代表言语频率，312耳中，98耳(31.41%)主诉听力下降，而DPOAE检查发现言语频率下降有242耳(77.56%)(P=0.000)，糖尿病患者的耳蜗外毛细胞在无主观症状时就已出现功能异常。Botelho等[21]研究显示糖尿病患者DPOAE幅值下降，提示糖尿病患者耳蜗外毛细胞功能受损，这一结论在动物实验中得到证实，Beisel等[22]的研究显示，糖尿病早期耳蜗基底部(代表高频的区域)外毛细胞已丧失。患者主观无听力下降时，高频区域的外毛细胞已出现损害，中低频区域的外毛细胞可能也已受损。主观症状并不能真实地反映外毛细胞的功能状态。研究得出老年组DPOAE检查听力损失的阳性率高于主观察觉，但由于耳声发射的反应幅值与年龄相关，即随年龄的增大而减小。规避老年聋的影响,中青年组听力情况显示主诉听力下降有31耳(37.80%)，言语频率DPOAE幅值下降有52耳(63.41%)，说明除外老化的因素，糖尿病损伤耳蜗外毛细胞。因此，在社区进行T2DM患者管理工作时，有必要监测患者的听力。

312耳中主诉听力下降98耳(31.41%)，纯音听力检查的结果显示有216耳(69.23%)出现听力下降，糖尿病患者听力损失发生率高且主观听力正常的糖尿病患者听力已受到损害，这与龚敬等[5]的研究一致，结果证实了主诉对听力水平识别的敏感性较差。随着年龄的增长，糖尿病患者的听力水平逐渐下降[23]，除外老年聋，不对老年组做重点讨论；中青年组82耳中，31耳(37.80%)主诉听力下降，纯音听力检查证实51耳(62.20%)听力下降。T2DM患者的听力下降不仅是老化的结果，其听力从中青年开始已出现下降，糖尿病已损害患者的听力。

综上所述,社区T2DM患者对糖尿病所致听力损失的知晓率低，但其听力损失的发生率高。表现为耳蜗功能受损，且这种改变早于主观症状。DPOAE能反映耳蜗外毛细胞的功能。尤其是中青年T2DM患者无主观症状时，其听力及耳蜗功能可能已出现损害。DPOAE具有客观、便捷等优点，可作为社区糖尿病患者早期听力损失的有效监测手段。