纯音听阈正常糖尿病前期患者畸变产物耳声发射的变化特点

孟 岩 贾 佳 庄晓明

(首都医科大学附属复兴医院内分泌科，北京 100038)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遗传和环境因素共同引起的一组以代谢紊乱为主要表现的临床综合征，可引起微血管病变、神经病变等慢性合并症。近年研究[1]表明，糖尿病患者的听力损失发生率明显高于非糖尿病患者，而且研究[2-3]显示，听力损失与糖尿病周围神经病变及微血管病变具有相关性。糖尿病微血管合并症在糖尿病前期阶段既已发生[4-7]。如何早期发现听力损害，对早期干预有重要意义。本研究通过对纯音测听结果正常的糖尿病前期患者进行畸变产物耳声发射检查，了解该类患者听力损失情况，探讨早期发现听力损失的有效方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月至2017年6月就诊于首都医科大学附属复兴医院的糖尿病前期患者30例为病例组，其中，男性13例，女性17例，平均年龄(49.80±8.23)岁。另选同期同年龄段性别构成接近的健康体检者，口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)血糖正常者30例为对照组，其中，男性9例，女性21例，平均年龄(46.55±5.09)岁。

糖尿病前期诊断标准：①根据《中国2型糖尿病防治指南》(2017版)[8]：空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG): 6.1 mmol/L≤ 空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour post blood glucose，2 hPG)<7.8 mmol/L；糖耐量减低(impaired glucose tolerance，IGT): FPG<7.0 mmol/L，7.8≤2 hPG<11.1 mmol/L。IFG和IGT统称为糖尿病前期。

纳入标准：①年龄30～60岁；②各频率纯音听阈≤25 dB；③鼓室导抗图为A型图，同时对侧声反射均可引出。

排除标准:①妊娠状态；②遗传性耳聋患者；③耳毒性药物接触史；④耳外伤和/或手术史；⑤噪声暴露史；⑥中耳疾病病史；⑦神经系统病史；⑧合并有严重的心、脑、肝、肾疾病以及其他全身疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料

问卷调查，记录受试者年龄、性别、身高、体质量、既往史(高血压、高脂血症等)、家族史等内容。

1.2.2 内分泌相关检查

OGTT FPG、2 hPG、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、尿白蛋白/肌酐比值(urine albumin to creatinine ratio，UACR)。

1.2.3 听力学检查

1)纯音测听：应用Conera型纯音测听仪。选择纯音气导测试, 采用降10升5法，测试频率包括250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz共6个频率。本研究入选受试者各频率纯音听阈≤25 dB。

2)声导抗检测：测试采用美国GSI公司TympStar综合中耳分析仪测定。声导抗测听测试音为226 Hz探测音, 分别测试患者的鼓室导抗图, 镫骨肌声反射, 本研究入选受试者鼓室导抗图均为A型曲线且声反射阈正常者，除外中耳病变。

3)畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)：测试采用丹麦Madsen公司Capella耳声发射分析仪测定。嘱患者安静，平静呼吸，测试过程勿吞咽。于环境噪声<28 dB的隔音室内，以L1=L2=65 dBSPL，F2/F1=1.22为刺激源，频率范围为0.7、1、1.5、2、3、4、6 kHz，并在2F1-F2频率点记录DPOAE反应，以高出本底噪声3 dB为DPOAE引出，记录DPOAE 听力图上不同测试频点幅值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组受试者在年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、TC、TG、LDL-C、和HDL-C方面差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 DPOAE测试结果

比较糖尿病前期组与对照组畸变产物耳声发射异常检出率，各频率糖尿病组均高于对照组，在3 kHZ差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

糖尿病前期组左、右耳DPOAE反应幅值均低于对照组，其中左耳在0.7、1、1.5、2、3、4 kHz差异有统计学意义(P<0.05)，右耳在1.5、2、3、4、6kHz差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

3 讨论

糖尿病可引起微血管、周围神经、视网膜等多种慢性合并症。近年来对于糖尿病的听力损害已越来越引起人们的关注，纯音测听、耳声发射等多种技术手段逐渐应用于糖尿病患者听力损害的研究。

表1 糖尿病前期组与对照组一般临床资料比较 Tab.1 General information of pre-diabetic mellitus patients and controls

表2 糖尿病前期组与对照组DPOAE异常检出率的比较Tab.2 Detection rate of DPOAE between pre-diabetic mellitus patients and controls n(%)

表3 糖尿病前期组与对照组DPOAE反应幅值比较Tab.3 Amplitude of DPOAE between pre-diabetic mellitus patients and control

畸变产物耳声发射检查被认为是一种较理想的客观检测方法, 可以反映耳蜗外毛细胞功能状态。Botelho等[9]在比较了纯音测听及DPOAE两种检查法后指出，异常DPOAE反应的频率较纯音测听更多，DPOAE较纯音测听更加敏感。在糖尿病的听力临床研究[10]中，发现糖尿病患者存在DPOAE反应幅值下降，提示糖尿病存在耳蜗外毛细胞功能受损。这一临床现象在糖尿病大鼠动物模型以及糖尿病患者的颞骨尸检研究中得到证实，两者均发现耳蜗外毛细胞缺失[11-13]。糖尿病前期是血糖异常的分水岭，是糖尿病发展过程中的重要阶段。本研究选择纯音听阈正常的糖尿病前期患者，观察DPOAE各频率的幅值和异常检出率情况，结果显示各频率反应幅值糖尿病前期组均较对照组下降，尤以高频下降最为明显，提示在纯音测听正常时糖尿病前期已经出现耳蜗功能损害。耳蜗底回是感受高频声能的部位。Seidman等[14]在21只Fischer大鼠听力损失的研究中发现，微血管病变、神经纤维减少和毛细胞缺失在耳蜗底回尤为明显，这可能是高频听力较低、中频更易受损的原因。在异常检出率方面，糖尿病前期组各频率均高于对照组，但除3 kHz外其余频率差异无统计学意义(P<0.05)，正常对照组在高频处异常患者亦较多，提示对照组受试者的高频区同样存在有外毛细胞功能障碍。分析可能由于DPOAE检测的敏感性更高是造成两组在高频区差异无统计学意义的原因。

在听力正常的青年人中，无论外周或中枢，左、右耳间的听觉功能存在不对称性，右耳耳蜗的血供较左耳更加丰富，接受声音刺激更加敏感，称为右耳优势[15-17]。本研究发现，糖尿病前期患者右耳DPOAE反应幅值在中、低频率较左耳升高，而在高频较左耳下降更为明显，表明在糖尿病前期患者中右耳优势出现减弱，高频更易受累。Ren 等[15]对50例2型糖尿病患者右耳优势的研究也发现，糖尿病可引起右耳优势减弱，推测原因可能为糖尿病微血管病变导致内耳供血障碍，右耳耳蜗的血供更加容易受到供血障碍影响而导致优势损失。

综上所述，血糖异常可能引起早期听觉系统损害，主要表现为耳蜗功能受损及右耳优势减弱，这种损害在糖尿病前期时既已开始出现，早于主观纯音测听，而早期听力损失是干预的重要时期，因此早期筛查及发现具有重要意义。DPOAE具有客观无创等优势，在糖尿病听力损失的筛查中将有广阔的应用前景。