优生学、计划生育学

卵巢储备功能减退患者再生育的治疗策略

马翔，刘嘉茵

摘要：全面二孩政策开放以来，相当大的一部分寻求再生育的女性已经进入卵巢储备功能减退（DOR）的年龄。DOR预示卵巢对药物的刺激反应下降，会出现“受孕难，易流产”的问题，因此，准确、及时评估卵巢储备功能对于拟生育人群至关重要。临床用于预测卵巢储备功能的主要指标包括抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（FSH）、基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC）；其他参考指标还包括：抑制素因子-B、超声测量卵巢体积、基础雌激素、雄激素水平等。根据2015年美国生殖医学学会的专家共识，AMH及AFC是卵巢储备功能最有前景的两个独立预测因素，这两个指标下降预示着卵巢对促排卵药物的反应减退。针对 DOR人群的生育策略包括，（1）积极采用辅助生殖技术助孕，其中温和刺激、微刺激或自然周期，成为DOR人群重要的方案。目前我中心针对DOR程度较轻的患者常用温和方案，平均获卵数约5～6枚。对于反复失败或年龄超过42岁女性常用微刺激、自然周期或改良自然周期方案，平均每周期获卵数分别是 2.2枚和0.9枚，每移植周期的临床妊娠率约32.58%。（2）诱导排卵添加生长激素（GH）预处理，基于目前小样本的荟萃分析结果示卵巢反应不良、反复着床失败及与年龄相关的DOR患者，添加GH是有益的，可提高患者的临床结局，包括妊娠率及活产率，还需更大样本的研究明确GH在DOR人群中的辅助价值；对于预处理添加弱雄激素的结局尚存在争议；添加抗氧化剂提高助孕成功率，目前临床经验性补充辅酶Q10，期待提高线粒体呼吸效率，研究显示DOR患者添加Q10的妊娠结局并无差异，还需深入研究；此外，抗氧化剂Peroxiredoxins家族成员4（Prdx 4）作为本中心新发现的一项氧化应激指标在卵泡液中的浓度与体外受精（IVF）患者临床结局呈正相关。（3）赠卵IVF（卵子库的建设）：对生理性和病理性的卵巢功能早衰（POF）拟再生育的患者，目前唯一的生育途径是卵母细胞的捐赠。然而供卵来源的短缺是全球性的问题，成为辅助生殖技术中难以突破的难点。本中心建立“冷冻卵母细胞分享捐赠”的供卵方案，获得40%的临床妊娠率，规避了伦理风险，符合国家现行法规，可操作性强，为解决国内卵子捐赠难题提供可行措施。由于卵子捐赠涉及的伦理、社会问题，本中心在受者的年龄上限界定上，建议不超过 50岁。（4）生殖工程技术发展使线粒体或细胞核置换等策略成为 DOR人群的可行性措施。然而这些技术所面临的伦理、法律、社会等问题不容忽视。利用分子手术刀（基因编辑）技术对突变的线粒体DNA进行手术，其中CRISPR/Cas9技术最具代表性。很多科学家将该技术用于体细胞、配子、胚胎的遗传学操作，达到纠正线粒体突变基因的目的。目前多个国家法律规定，该技术只能应用于体外的细胞研究，禁止应用于人类胚胎和人类配子的临床治疗。

来源出版物：国际生殖健康/计划生育杂志, 2016, 35(3)：191-195

入选年份：2016

输卵管性不孕微创手术的过去、现在与未来

夏恩兰

摘要：输卵管因素占女性不孕症的25%～49%，手术是治疗输卵管阻塞的主要方法，宫腹腔镜联合的手术方法，创伤小，恢复快；术时暴露充分，光线充足，图像放大，便于辨认微小病变，手术效果更趋完美，使手术治疗输卵管性不孕症进入了微创时代。准确评价输卵管功能有助于分析不孕症的病因，为临床治疗提供重要依据。（1）输卵管解剖结构与功能的评估。腹腔镜检查可直接观察子宫、卵巢、输卵管外形，与周围有无粘连。腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液术是检测输卵管形态、通畅性及盆腔粘连的“金标准”。其诊断准确，并可同时治疗。经阴道超声检查简便、无创、经济、可重复，是发现输卵管积水的一线检查方法。子宫输卵管造影（HSG）无创、便宜、快速、简单，能提供输卵管通畅和盆腔病变的信息，是评估不孕患者输卵管通畅度的有效初筛方法。二维子宫输卵管超声造影（2D-HyCoSy）检查输卵管显像清晰、诊断准确、安全性高，可作为输卵管通畅性检查的有效方法。三维子宫输卵管超声造影（3D-HyCoSy）为三维立体图像，可清晰显示输卯管腔及宫腔，实时动态观察输卵管各段通畅情况，具有简便易行，安全经济，无创伤，无辐射，不良反应及并发症少等优点，是诊断不孕妇女输卵管阻塞的准确方法。四维子宫输卵管超声造影（4D-HyCoSy）可实时显示造影剂自导管进入宫腔及输卵管的全过程，显像清晰真实、动态直观，是一种有效、安全的评价。输卵管通畅性的筛查方法包括：经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）适合检查无明显盆腔病变不孕患者的宫腔、输卵管和卵巢，并可同时进行宫腔镜、输卵管插管和输卵管镜检查。输卵管镜检查（salpingoscopy）能直接观察输卵管黏膜状态，评估输卵管性不孕患者预后。目前输卵管镜检查尚未得到广泛接受。（2）输卵管远端阻塞的治疗。80%～85%的输卵管阻塞累及输卵管远端，其损害常来源于盆腔感染，最终导致输卵管积水。输卵管的积水返流入宫腔，对胚胎具有毒性作用，破坏子宫内膜容受性，影响胚胎着床，明显降低宫内妊娠率。其治疗方法有输卵管造口术、输卵管切除术及输卵管近端阻断、宫腔镜下输卵管栓塞、输卵管伞端成形、输卵管近端结扎远端造口、超声引导下输卵管积水抽吸硬化等替代输卵管切除的术式，各有其适应证。（3）输卵管近端阻塞的治疗。输卵管近端阻塞占输卵管性不孕的10%～25%。输卵管近端阻塞的原因复杂，包括输卵管痉挛、黏液栓阻塞、位于输卵管开口的子宫内膜息肉或肌瘤引起的假性阻塞，盆腔感染、子宫内膜异位症侵及输卵管近端引起的真性阻塞。输卵管近端阻塞的处理包括输卵管插管疏通、输卵管吻合或体外受精（IVF）。输卵管插管疏通术是有效的治疗方法，可在腹腔镜、宫腔镜、超声引导或放射线介入引导下，将带有导丝的细径导管插入输卵管腔，进行美蓝通液及导丝疏通的操作，在临床已广泛应用。至于何种方法引导插管最好尚有争议。其中以宫腹腔镜联合疏通输卵管最为常用，且疗效肯定，也可同期诊治盆腔粘连和子宫内膜异位症，增加妊娠率。如果输卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，可考虑输卵管吻合及输卵管子宫角植入术。（4）输卵管性不孕微创手术的前景。多年来妇科医师致力于探索提高输卵管微创手术诊治不孕症疗效的努力从未间断。展望未来：（1）重视输卵管镜的开发与应用，提高输卵管病变诊断的准确性。（2）开展机器人和三维腹腔镜输卵管重建手术，提高疏通远端输卵管阻塞手术的有效性。（3）深入探讨COOK导丝治疗输卵管阻塞性不孕的实用性，提高疏通近端输卵管阻塞手术的成功率。（4）输卵管子宫角植入术也是值得深入研究的唯一终末治疗手术。

来源出版物：国际生殖健康/计划生育杂志, 2016, 35(3)：181-186

入选年份：2016