医药大学学报

阿司匹林单独或与氯吡格雷联合治疗对缺血性脑卒中患者再入院影响的回顾性队列研究

杨成，张钰琪，唐迅，等

摘要：目的：既往对于阿司匹林与氯吡格雷联合治疗预防脑卒中再发效果是否优于阿司匹林单独用药的研究结果不一致，本研究利用北京市城镇职工医疗保险数据库的资料，在大样本人群数据的基础上比较联合用药和单独用药对缺血性脑卒中患者再入院的影响。方法：资料来源于北京市城镇职工医疗保险数据库，该数据库中包括50余所三级综合医院，选择该数据库中2010年1月—2012年9月的住院记录部分。采用回顾性队列研究的设计方法，从北京市城镇职工医疗保险数据库中提取主诊断为缺血性脑卒中的患者。患者的首条入院记录作为本研究的基线，根据患者的基线用药情况分为阿司匹林单独用药组、阿司匹林和氯吡格雷联合用药组。随访患者用药后是否因为主要结局事件再次入院，主要结局事件包括：（1）缺血性脑卒中复发；（2）脑梗死的出血性转化；（3）心肌梗死；（4）消化道出血。用Sqlsever 2008软件进行数据的提取，Sas 9.2软件进行统计分析。人群基线特征中的连续性变量采用t检验、分类变量采用卡方检验比较。采用Kaplan-Meier图比较两组之间的生存情况，并用Log-rank检验生存曲线的差异。为控制混杂因素对基线的影响，通过患者基线的年龄、性别、民族、伴随疾病、伴随用药、占床日等基线数据，用 Logistic回归计算倾向得分，根据倾向得分进行 1∶1配对，并采用Cox比例风险模型计算风险比（hazard ratio，HR）。结果：根据入选排除标准，从2010年1月至2013年9月纳入研究的患者共计27695人，其中联合用药组4047人、单独用药组23648人。倾向评分配比前，联合用药组和单独用药组糖尿病患病情况（67.8% vs.60.5%）、心脏疾病患病情况（17.9% vs.11.0%）均为联合用药组比例高于单独用药组。合并用药情况，两组使用了其他抗血小板药的比例为（47.2% vs.45.2%），他汀类使用情况分别为（77.2% vs.58.9%），ACE抑制剂使用情况两组分别为（45.3% vs.39.4%），钙通道抑制剂使用情况分别为（55.8% vs.56.0%），均为联合用药组比例大于单独用药组，组间差别有统计学意义（P＜0.001），说明组间患者的基线一般人口学特征不匹配。倾向评分配比前，Logrank检验结果显示组间生存曲线的差异有统计学意义（P＜0.001），联合用药比单独用药更易于发生再次入院，但是由于患者基线不均衡可比，所以需要进行通过配比的方式对患者的基线进行 1∶1配对。配比后两组各有4046人，调整了一般人口学特征如年龄、性别、民族及伴随疾病情况和合并用药情况后，两组的生存曲线差异没有统计学意义（P=0.06），组间的主要结局事件的HR值为0.91（P=0.07），差异没有统计学意义。协变量中性别（HR=1.36，P＜0.05），伴随糖尿病（HR=1.36，P＜0.05）、血脂异常（HR=1.13，P=0.05）、心脏病（HR=1.39，P＜0.05）差异有统计学意义，合并使用其他抗血小板药物（HR=1.05，P＞0.05）不增加再入院风险。结论：联合使用阿司匹林和氯吡格雷预防患者再次入院的效果与单独使用阿司匹林的效果差异没有统计学意义，有合并症的患者首次发病后在防治复发的同时应积极治疗合并症。

来源出版物：北京大学学报医学版, 2016, 48(3)： 442-447

入选年份：2016

氯离子清除试验在Gitelman综合征鉴别诊断中的应用

彭晓艳，蒋兰萍，袁涛，等

摘要：目的：Gitelman综合征（Gitelman syndrome，GS）是一组罕见的常染色体隐性遗传病，由编码远端肾小管钠-氯共转运子（sodium-chloride transporter，NCC）的SLC12A3基因突变所致，临床上需要与 Bartter综合征（Bartter syndrome，BS）相鉴别，基因诊断是金标准，而应用氢氯噻嗪（或呋噻米）观察NCC（或NKCC）功能实验，能更直接从临床鉴别GS和BS。但国内尚未建立中国人正常值，个例报告中的方法过于繁琐，本研究拟建立简化的氯离子清除实验，评价其诊断GS的效率。方法：以临床表现为低钾血症、肾性失钾、代谢性碱中毒、血压正常而疑诊为GS的患者为研究对象，提取外周血DNA进行SLC12A3基因检查结果作为金标准。按照标准操作流程进行氢氯噻嗪（HCT）试验和速尿（FUR）试验，测定患者基线和用药后3 h内氯离子排泄分数改变量的最大值（ΔFECl），评价患者对氢氯噻嗪和速尿的反应性，并与健康受试者比较，绘制受试者工作特征（ROC）曲线确定ΔFECl绝对值和相对值诊断GS的截点，计算氯离子清除试验诊断GS的灵敏度和特异度。结果：共27例患者和20例健康受试者进行了氢氯噻嗪试验。以SLC12A3基因检测为诊断金标准，23例患者被诊断为 GS。用药前后氯离子排泄分数改变量最大值（ΔFECl）的绝对值和相对值用于诊断GS的ROC曲线下面积分别为 0.987（95%CI：0.963～1.000，P＜0.001）和 0.984（95%CI：0.950～1.000，P＜0.001）。当ΔFECl绝对值截点选择2.86%时，HCT试验诊断GS的灵敏度为 95.7%，特异度为 95.8%，符合率为 95.7%，与基因诊断具有较好的一致性（Kappa值=0.915，P＜0.001）。选择ΔFECl相对值 223%作为截点时，HCT试验诊断GS的灵敏度为95.7%，特异度为100%，符合率为97.9%，与基因诊断具有较好的一致性（Kappa值=0.957，P＜0.001）。8例患者同时完成了氢氯噻嗪试验和速尿试验，其中 5例患者口服 HCT后，氯离子排泄分数的增加量明显低于对照组[（1.44±1.67）%比（4.46±1.04）%，P＜0.001），而对速尿反应敏感（ΔFECl均超过20%），同时基因检测提示SLC12A3基因突变（4例为复合杂合突变，1例纯合突变），确诊为 GS。3例患者对氢氯噻嗪反应敏感，钠、氯、钾离子排泄分数均明显增加，而使用速尿后FECl改变不明显，FECl的最大值低于11%，ΔFECl分别为10.61%、1.9%和6.87%，反应弱于正常人，基因测序除外GS，考虑Bartter综合征（BS）可能性大。结论：临床上综合应用氯离子清除试验可有效鉴别 GS和 BS患者，并可用于继发性小管功能损害的定位，是简便、经济和有效诊断GS的方法。

来源出版物：中国医学科学院学报, 2016, 38(3)： 275-282

入选年份：2016