打造接地气惠民生的长期护理保险制度——基于荆门市的实践与思考

何庆华 郭后华

（荆门市医疗保障局 荆门 448000）

荆门市正式启动长期护理保险（以下简称长护保险）试点工作近三年来，在制度设计、服务体系、经办管理上快速突破，初步形成了一个制度覆盖全民、一个标准适用全员、一个部门服务全程、一个网络贯彻全域的基本政策体系和经办服务机制，群众参保踊跃，制度运行平稳，社会反映良好。回首两年改革路径，荆门市始终秉承“迎着问题走”的改革导向和“大胆试、大胆闯”的创新精神，试点工作经历了先行探路、落地实施、边试边改、不断完善的过程，长护保险为荆门人民构建了又一道民生保障。

1 制度设计：“四个要素”顺应民生期盼

荆门市围绕覆盖范围、筹资渠道、待遇支付及经办管理等核心要素，精心设计制度，在2016年11月出台《荆门市长期护理保险办法（试行）》，并于当年启动实施。至2019年6月，全市长护保险参保247万人，受理失能人员长护待遇申请1.35万人，已评定1.11万人，符合条件并正在享受长护保险待遇7162人。启动试点工作以来，全市长护保险基金累计收入2.7亿元，累计支出1.3亿元，累计结余1.4亿元，确定定点服务机构121家，培训护理人员2.6万。

1.1 在参保对象上，全员参保广覆盖

长护保险参保对象为荆门市辖区内长期居住或工作的所有人员。为迅速实现全员参保，在全市实行“两个全覆盖”，荆门市所辖1县2市4区同步启动，从市直到县市区、从城市到乡村同步实施长护保险，做到了地域全覆盖。无论是单位职工，还是城乡居民，不受户籍、身份、职业和年龄的限制，所有人员同等参加长护保险，做到了人员全覆盖。

1.2 在缴费标准上，动态筹资可持续

所有参保人员执行同一筹资标准，按照居民年人均可支配收入的0.4%确定，实行个人缴费37.5%、医保补助25%、财政补贴37.5%“三家抬”，采取代扣代缴、医保个人账户划转、财政拨付、个人缴纳等方式筹集，并做到“三个同步”：应由个人缴纳的费用，市县同步征缴到位；应由财政补助的资金，市县同步补助到位，对困难群体的补助也同步到位；应由医保基金划拨的资金，市县同步划拨到位。2017年至2019年，荆门市筹资标准为80元/人，其中个人缴费30元，负担不重，参保人员缴费积极。

1.3 在待遇保障上，功能多样可选择

一是护理“菜单式”。建立非全日居家护理、全日居家护理、养老机构护理、医院护理四种护理方式，实行“菜单式”管理，供失能人员自愿选择，并可在四种方式之间相互转换。二是待遇“差异化”。护理费用按床日实行限额管理，基金差异化支付，以引导失能人员合理选择护理方式。荆门市7162名正在享受待遇的失能人员中，2393人选择非全日居家护理，限额为每日40元，由长护保险全额支付；3867人选择全日居家护理，限额为每日100元，长护保险支付比例80%；748人选择养老机构护理，限额为每日100元，长护保险支付75%；154人选择医院护理，限额为每日150元，长护保险支付70%。三是项目“多样性”。在基本生活护理、医疗护理基础上，增加康复护理和心理护理，满足失能人员多样性需求。

1.4 在经办管理上，服务均等促公平

一是失能评定均等。参保人员不分身份、年龄和职务高低，按照《日常生活活动能力评定量表》评定低于40分的，同等享受长护待遇。二是定点机构准入均等。无论公办还是民营护理机构，坚持自主申请、公平竞争、择优确定纳入定点，并实行动态管理。三是城乡服务均等。研发信息系统，将网络由市、县延伸到乡镇（街道）、村（社区），无论城镇还是乡村，均实行从参保到结算一体化服务。

2 瓶颈突破：“四个解决”凸显荆门作为

改革探路很难“一试就准”，对试点中出现的问题，荆门市主动应对、及时调整、不断完善。

2.1 制定失能等级评定标准，解决“裁判难”

荆门市失能等级评定标准采用“巴氏量表”，但其评定弹性较大。为此，荆门市聘请北京大学教授牵头组成专家团队，研究制定本地失能等级评定项目及标准，将日常生活活动能力评定项目细化为20个，并对每一项指标和评价办法进行量化，设定总分值200分，分段确定“轻度失能、中度失能、重度失能一级、重度失能二级、重度失能三级”五个级别，有效规避了失能评定模棱两可的问题。

2.2 完善失能等级评定环节，解决“把关难”

荆门市失能评定原分为现场初评、专家复评两个步骤，存在前后评分差距大，参保人员异议大，评定专家不愿下乡出城，费用开销大等问题。为此，荆门市取消初评环节，直接由第三方专家“盲评”。同时，建立县市区评定分站，减少了评定费用。

2.3 调整长护保险待遇标准，解决“引导难”

由于荆门市长护保险待遇“一刀切”，失能人员选择居家护理过多，导致专业护理机构门可罗雀。为此，荆门市建立“梯次化”待遇支付机制，根据失能人员评估得分，对重度失能一级、二级、三级确定不同待遇标准，引导失能人员合理选择服务方式。

2.4 规范经办服务稽核流程，解决“堵漏难”

荆门市专门制定长护保险待遇稽核办法，为现场稽核提供政策保障，同时，督促承办商保公司配齐设施、加强力量、规范稽核、加大查处，有效规避重蹈“反欺诈难”的老路和基金“失血”的问题。

3 试点成效：“四个验证”契合国家要求

3.1 制度设立验证了试点初衷

两年实践证明，荆门市搭建的政策框架、经办服务和产业发展等一系列制度体系，符合国家长护保险试点指导意见，达到了试点预期。

一是达到了应对人口老龄化、保障失能人员基本生活权益的预期。荆门市长护保险在应对人口老龄化、化解失能风险上，可谓“精准对路”，正在享受待遇的7162人中，60岁以上失能人员占比75.6%。二是达到了增进人民群众福祉、促进社会公平稳定的预期。失能患者参加长护保险后，失能家庭基本告别“护理辛劳”“经济窘境”，家庭风险由社会保障承担，社会更加稳定。

3.2 制度红利验证了群众期盼

2017年至2018年，荆门市失能人员享受护理待遇月人均2380元，全年达28560元，远高于荆门市城乡居民人均可支配收入，对没有工资和养老金收入的失能人员而言，可谓雪中送炭。此外，荆门市投入657万元资助全市18.9万建档立卡贫困人口参保缴费，已享受长护保险待遇的184户失能贫困家庭获得的补贴超过人均5000元脱贫目标，500余名贫困人员参加护理员培训后上岗，月工资达3000元。广大群众称誉长护保险为“老年时可依靠的一棵大树”“关键时伸出的一双大手”。

3.3 经办管理验证了改革作为

一是独立开发系统，解决了“软平台”问题。荆门市联合专业公司开发长护保险信息系统，实现从参保到结算的一体化服务，有效解决了居家护理因长期性和分散性所导致的管理难问题。二是社会参与经办，解决了“软服务”问题。失能等级评定、待遇发放、日常稽核交给第三方机构，充分发挥商保公司网点较多、水平专业的优势，提高了服务管理效能。三是医保负责调控，解决了“软政策”问题。经办业务交由三方市场后，医疗保障部门腾出手来，主要负责政策配套、基金筹集和日常监管，避免了既当裁判员、又当运动员的现象。

3.4 产业链条验证了发展方向

实施长护保险，激活了荆门市护理产业和培训市场，呈现链式传导效应。

一是拉长护理产业链。针对护理机构量身定制“补、减、免、贷”等优惠政策，打造护理服务示范机构28家，带动35家养护机构再投资近5亿元，吸引8家民营企业投资医养护产业，新增就业岗位近4500个，一条以长护保险为纽带的产业链已现雏形。二是激活护理培训市场。加强长期护理服务从业人员队伍建设，通过采取引进、培育、补贴、提待、奖励等“组合拳”政策，鼓励各类职业学校开展护理员招生培训，在不足两年内累计培训护理员2.3万人，建立了一支职业化、专业化的护理服务队伍。

4 未来发展：“四个着力”确保行稳致远

4.1 在制度定型上着力，确保“成熟稳妥”

一是破解基金依靠医保“划拨”问题。逐步淡化医保基金补助，增加财政投入和个人缴费，使其真正成为“第六险”。二是破解社会保险之间“互补”问题。研究建立失能护理与工伤职工、五保户、离休人员及无第三方责任事故等相互衔接机制。探索费用“打包”办法，解决位于住院治疗和失能护理边缘间的费用处置难题。三是破解护理培训鉴定“尴尬”问题。应对国家取消护理员职业资格鉴定，研究解决护理人员特别是困难群体的培训、职业资格鉴定等政策扶持问题。

4.2 在机构发展上着力，确保“能用够用”

着力解决养老护理机构发展中遇到的因分级不明确所导致政府扶持政策落地难，因规模小、数量少、总体供给不足所导致的“一床难求”，因建设投资大、风险高、回报慢、收益低、融资难所导致的民办机构不愿投入等问题，争取政府及相关部门扶持，特别是在鼓励民营企业发展、扶持民办养护机构做大做强上多做实功。

4.3 打造层级式服务模式，确保“发展互通”

推动形成医、养、护、康机构融合，努力打造层级式服务模式。一是全市二级及以上医疗机构建设“长护病区”，依托三级医疗机构与养老院组建“联合体”，方便长护保险对象就近医疗，就近评估失能状况。二是鼓励有条件的医疗机构采取远程医疗、委托管理、健康管理咨询等形式，开展居家失能失智老人护理服务。三是发挥中医特色，推进中医药与养护康深度融合发展。

4.4 在服务管理上着力，确保“基层配套”

一是采取“以钱养事”，由国家、省给予资金扶持，市、县两级财政配套，解决乡镇（街道）服务机构所必需的长护保险工作经费。二是将公益性岗位补贴政策向民办养老机构、农村转移劳动力和乡村倾斜，加强护理服务队伍建设，提高护理服务质量。