序贯机械通气护理治疗慢性阻塞性肺疾病伴严重呼吸衰竭的效果评价

黄瑛，葛吉徽，毛燕君

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433，1.急诊监护室；2.护理部）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的呼吸系统疾病，患者气流受限进行性发展，其发病机制与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关[1]。COPD伴有严重呼吸衰竭的患者采用有创机械通气（invasive mechanical ventilation，IPPV）是目前主要的治疗手段，但该技术可能引发呼吸机性肺损伤、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并发症，近年针对这部分患者，临床上护理人员普遍以肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）为切换点，实施有创-无创序贯机械通气（non-invasive mechanical ventilation，NIPPV）方法对COPD患者进行护理干预[2-3]。2016年以来同济大学附属上海市肺科医院采用NIPPV护理来治疗COPD合并严重呼吸衰竭患者，患者各项呼吸指标改善显著，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 资料 2016年6月至2017年6月选取同济大学附属上海市肺科医院收治的76例COPD伴有呼吸衰竭患者，根据2007年中华医学会呼吸病学会诊断标准作为患者入选标准，且符合气管插管以及IPPV的治疗指征，其中动脉血气分析显示pH＜7.35，PaO2＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并排除气胸、神志障碍及严重肝肾功能不全患者。所有病例均因严重呼吸衰竭合并支气管肺部感染、气道分泌物增多，符合机械通气标准，其中38例患者进行了IPPV护理干预，这部分患者资料定义为对照组，年龄（65.6±6.8）岁，其中男23例，女15例。另38例患者进行了NIPPV护理，这部分患者资料定义为序贯组，年龄（64.8±7.7）岁，其中男26例，女12例。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 护理方法 2组患者接受同样的气道护理，处理如下：合理的气道温化与湿化，注意保持呼吸机湿化罐内液面处于正常水平，使吸入的气体温度控制在32～35 ℃。痰液黏稠时可经人工气道间断滴入湿化液2～3 mL。NIPPV间歇期吸氧时可采用持续或间歇面罩雾化氧气吸入，及时观察痰液量、色、性状，肺底有无干湿啰音等。保持呼吸道通畅，适时吸痰，防止肺部感染。根据患者一般情况、咳嗽等方面进行观察与判断，做到适时吸痰。建立人工气道的患者，吸痰前先予翻身、叩背、气道内滴稀释液2～5 mL等措施以提高吸痰效果。吸痰前后通过气囊辅助或加大吸入氧浓度以防止低氧血症发生。气管插管的患者大多存在声门损伤，而声门的完整性是维持有效咳嗽的基础。存在呼吸道分泌物引流不畅问题时，鼓励患者自主咳嗽排痰，指导患者有效咳嗽。必要时经鼻腔气管内吸痰，吸痰要严格遵守无菌操作规程，防止感染。

2组患者均给予清理呼吸道、抗呼吸道感染、化痰、电解质平衡及营养支持等常规护理治疗，插管上机后采用压力支持通气模式进行IPPV治疗，潮气量7～10 mL/kg、呼吸频率逐渐稳定在10～12次/min。当患者痰量减少、白细胞计数降低、体温下降、胸片上支气管-肺感染影消退，即达PIC窗后，序贯组患者去除气管插管，采用经鼻面罩双水平正压（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）进行通气护理干预，并根据患者呼吸实时状况调节压力水平与吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2），逐渐降低压力支持水平直至完全脱机。对照组继续行IPPV，以压力支持通气模式直至脱机。

1.3 患者呼吸参数记录 严格按照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》相关规定将临床护理治疗效果分为4个程度，从好到坏分别为：治愈（症状、体征均消失）；显效（病变程度进步I级或I级以上）；好转（病变程度好转，未过I级，溃疡面明显缩小）；无效（病变程度未好转或加重）[4]。治愈、显效和好转病例都记为护理处理和治疗为有效病例。并记录2组患者的总通气时间、IPPV时间、VAP发生率、ICU住院时间、再插管率及院内病死率，在机械通气前后记录血气分析指标，如pH值、PaCO2、PaO2等。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，以 ±s的形式表示，2组间比较采用成组t检验；治疗前后比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者年龄、性别、病程及病情严重程度等各项指标差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。序贯组和对照组疗效比较显示2组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者疗效比较（例）

2.2 2组护理前后COPD患者血气变化比较 治疗前，2组患者pH、PaCO2和PaO2差异均无统计学意义（P＞0.05）；经过不同的机械通气护理治疗后，2组患者pH和PaO2血气指标显著上升，而PaCO2数值显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示有创和序贯通气都能有效改善COPD患者的血气状况。进一步统计2组治疗后患者血气变化数值后发现，与对照组治疗后的患者比较，序贯组治疗后患者的pH和PaO2上升更为明显，相应PaCO2有更大幅度的下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示序贯通气能有效改善COPD伴严重呼吸衰竭患者的血气状况。见表2。

2.3 2组护理干预后相关参数比较 与对照组比，序贯组患者的ICU住院时间、总住院时间明显降低；院内病死率明显下降（P＜0.05）；患者再插管率、有创通气时间、总通气时间、VAP发生率明显下降（P＜0.05）。

表2 COPD伴严重呼吸衰竭患者通气护理治疗前后效果比较（每组n=38， ±s）

表3 2组患者干预后相关参数比较（每组n=38）

3 讨论

有创机械通气护理仍是国内医院治疗COPD的护理技术之一，该技术确实能有效地引流痰液、控制细菌感染、缓解通气不畅，舒缓呼吸疲劳，从而改善患者呼吸状况[5]。然而有创机械通气时间过长，可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流、呼吸机管路污染等危险事件增加，可导致下呼吸道感染和VAP的发生，造成COPD反复、呼吸衰竭[6]。目前BiPAP呼吸机在治疗COPD伴随呼吸衰竭患者中使用广泛，可减轻部分患者由气管插管引起的痛苦，其改善作用在于降低患者呼吸肌肉群的收缩频率，但对于气道分泌物过多的COPD患者，BiPAP呼吸机不能起到良好的气道引流作用，通气效果得不到显著改善[7-8]。

NIPPV护理作为一项新辅助呼吸技术，主要应用于IPPV患者病情有所缓解但又没达到彻底脱离呼吸机IPPV（以PIC窗为切换点）时，我们发现改用NPPV能够加速呼吸道正常功能状态快速恢复，改善治疗效果。本研究结果显示，相对于对照组，序贯组治疗总有效率提高了将近24%，提示序贯通气包括IPPV和NPPV操作作为一个整体，相对于独立的IPPV或者NPPV操作，更能显示机械通气的效果。研究还显示，相对于对照组，序贯组的再插管患者只有2例，而对照组10例；VAP发生率降低约75%，IPPV平均时间也降低了3 d左右，总通气时间降低了4 d左右，ICU住院时间缩短了6 d左右。这些结果说明NIPPV可缩短有创通气时间，进而改善因有创通气时间过长带来的不良治疗效果。

对于NIPPV护理干预对患者血气的影响，我们进一步研究发现，相对于对照组有创机械通气干预后的患者，NIPPV治疗后患者的pH、PaO2值均显著升高，而PaCO2数值显著下降，提示序贯组血气改善效果更明显。同时，无论是有创机械通气还是NIPPV，治疗后治疗组患者的pH和PaO2这2项血气改善程度相对于治疗前数值显著上升，而PaCO2明显下降，提示无论有创和无创插管都能改善COPD伴随呼吸衰竭患者血气恶化状况，抑制酸血症的发生发展，治疗效果良好。相对比较而言，NIPPV这一新的机械通气护理方式可更好地改善COPD伴随呼吸衰竭患者的肺泡O2的保存和CO2的排除，从而改善患者的血气[9-10]。

综上所述，本研究结果证实，根据PIC窗确定序贯机械通气时间，可缩短COPD伴呼吸衰竭患者的气道通气时长，降低VAP发生率，降低酸血症的发生率。作为一种新的理想机械通气方式，NIPPV技术具有良好的安全性和可操作性[11]，可明显改善COPD伴严重呼吸衰竭患者的呼吸状况。