基于循证实践构建NICU早产儿以家庭为中心的护理模式

冯小芳，黄小夏，钱笑蓉，张丽萍，卲晓薇，胡卫洁，孙彩霞

（温州医科大学附属第一医院 新生儿科，浙江 温州 325015）

随着新生儿学科的发展，传统新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的封闭式管理模式已不能满足父母对亲子关系建立的渴求，迫切需要创新护理模式，建立以“患儿-父母”为中心的护理模式，让早产儿及家庭获益。以家庭为中心的护理模式（family-centered care，FCC）

是指通过家庭和专业人员的合作共同促进孩子的健康[1]，将关注的重点由疾病本身逐渐扩展至患儿及其家庭。温州医科大学附属第一医院NICU采用循证护理，提炼出最佳证据并结合新生儿科特点构建FCC护理模式，并应用于临床实践，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2017年3月温州医科大学附属第一医院新生儿科住院的早产儿119例作为对照组，其中男婴57例，女婴62例，采用传统封闭式管理模式；选取2017年4月至11月住院的早产儿146例作为观察组，其中男婴75例，女婴71例，采用FCC护理模式。FCC纳入标准：①胎龄≤34周；②父母具有一定认知文化水平，能够正常交流；③家属自愿参与并签署FCC知情同意书。排除标准：①先天性畸形患儿；②严重传染性疾病及伴遗传代谢疾病患儿；③母亲有传染性疾病、产科重症合并症、精神疾病史或吸毒史等。2组早产儿胎龄、出生体质量和Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审查通过，所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 2组早产儿一般资料比较（ ±s）

1.2 获得最佳循证实践方案

1.2.1 文献检索：通过PICO（population，intervenyion，control，outcome）格式提出临床问题，然后经计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、EMBASE以及Cochrane协作网，检索时限均为建库至2017年3月。共检索出相关文献564篇，通过阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入。由2名评价员独立筛选文献，提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第3方协助判断[2]。根据与主题的密切关系和证据的等级，最终纳入10篇文献[3-12]，其中证据总结1篇[3]，随机对照试验文献6篇[4-9]，队列研究3篇[10-12]。我们重点对ROUÉ等[3]的证据总结进行了质量评价，经JBI证据分级方法（2010年版）评定为I级证据。

1.2.2 最佳证据获取：把检索到的证据内容与临床护理情景相关联，提出以下基于证据的最佳实践建议：①FCC硬件设施的配备；②医务人员知识培训；③家属需求调查，选择合适时机纳入父母参与FCC；④早产儿照顾者知识培训；⑤采用失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）预防医院感染发生；⑥家属护理能力评估，制定出院计划。

1.2.3 最佳证据与现有临床实践的差距分析：我科实施封闭式无陪护管理，父母每周3次与医护人员当面或电话沟通早产儿病情，出院时护士给家长提供书面及口头出院宣教。鉴于我国现有的医疗环境，医患之间缺乏信任与沟通[13-14]，接纳父母进入NICU参与护理，对医护人员是一项极大的挑战，特别是在早产儿病情危重时期、抢救、重大医疗及护理落实时期[15]，家属的参与护理有增加医疗纠纷的风险。同时，受病房环境空间限制，床边未预留相应宽敞的场地，护理人力资源配置不足，也是开展FCC的困扰因素。

1.3 形成FCC方案

1.3.1 成立FCC医疗护理小组：团队由11名医护人员组成，其中主管护师2名，护师6名，医师3名；研究生3名，本科生8名。根据职责不同，将团队划分为研究组、教育组和支持组3个小组[15]。研究组负责知情同意书、调查问卷和项目实施结果的评估；教育组负责医护人员及家长培训，包括培训课程的制定和教学质量评估；支持组负责后勤工作。

1.3.2 硬件设施的配备：通过改建设置FCC病房，大小约25 m2，配置洗手设施、家长更衣、泵奶区域，布置沙发、陪护椅、踩脚凳等，病房内采用床帘隔断保护隐私，配置远红外辐射台及病情监测和医疗用物。

1.3.3 医务人员培训：采取外出学习结合内部培训的方法，培训内容包含：①FCC概念、原则、实施流程；②如何完成从护理实施者到教育者、合作者的角色转换；③如何与家长建立发展治疗性关系；④如何根据各个家庭的不同情况设计个性化的护理方案。

1.3.4 调查早产儿家属需求，选择合适时机纳入父母参与FCC：通过问卷调查早产儿家属需求，问卷分两部分：①早产儿及主要照顾者一般资料调查；②中文版危重患者家属需求量表（critical care family needs inventory，CCFNI）[16]，一共45个条目，各条目4级评分，分值越高表示该项需求重要程度越高。针对每个家长的需求调查结果，待早产儿不需要呼吸机辅助呼吸且生命体征平稳，同时每天超过50%所需液体量由进食提供时，可考虑开始启动FCC。专职护士通过电话对第1次参与FCC家属进行宣教，告知参与时间及流程。家长来院后需签署FCC告知书、知情同意书。

1.3.5 对早产儿照顾者开展培训：FCC教育小组制定知识讲座计划表，按照临床护理路径时间顺序对家长进行培训，内容包括手卫生、母乳喂养或经口喂养法、沐浴、更换尿布、穿衣、更换体位、喂药、大小便记录、体温测量、袋鼠式护理及抚触、症状体征的观察等。采取小团体教育和个别教学2种方式。护理培训循序渐进，及时纠正家长错误的认识及护理方式，肯定和鼓励其正确的照护方法，护士评估家属护理能力，评估合格后可独立操作相关技能，确保患儿住院期间安全。

1.3.6 采用FMEA预防医院感染的发生：FMEA是一种可为关键高风险流程进行主动分析与改善的工具[17]。通过严重度、发生度、检测度评分最终得出四项高风险环节：①家属没有无菌观念；②家属手卫生不规范；③家属潜在呼吸道感染；④FCC病房人员密集度高，采取屏障措施来预防医院感染的发生：通过发放宣教手册、操作示范等形式，对参与家属进行医院感染知识培训；一对一手卫生指导，家属进入FCC病房前必须严格洗手，更换干净衣物；由护士逐一判断家属有无感染迹象，有呼吸道、消化道、皮肤感染者不得参与；FCC病房采用预约制管理，每日限定5个家庭参与，控制总人数10人以内。

1.3.7 家属护理能力评估并制定出院计划：患儿准备出院前3天，FCC专职护士对家属的护理能力再次进行全面的评估考核，不合格项目加强培训。根据患儿的病情及家属的文化程度和护理能力，护士、医师、家属共同制定个性化出院计划。出院后1周护士电话随访了解早产儿情况，保证出院后的延续性护理。

1.4 FCC实施 2017年1月至3月我科完成FCC小组组建，增设FCC病房及硬件设施，对医务人员进行系统培训。于2017年4月至11月共有146例早产儿纳入FCC，321位早产儿主要照顾者共1 755次进入FCC病房，在专职护士指导下，参与早产儿生活护理。1.5 评价指标 记录2组早产儿出生时、出院时的体质量，出院日龄及恢复至出生体质量日龄，根据公式计算住院期间体质量增长速度，公式如下：住院期间体质量增长速度=（出院时体质量-出生时体质量）/（出院日龄-恢复至出生体质量日龄）。统计2组早产儿住院时间、母乳喂养率，开展FCC前8个月（2016年8月至2017年3月）和开展FCC后8个月（2017年4月至11月）院内感染发生率。家属首次参与FCC和出院前进行护理能力问卷测评，计算问卷评价得分。

1.6 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以 ±s表示，2组间比较采用独立样本t检验或配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体质量增长速度、住院天数和母乳喂养率与对照组比，观察组体质量增长速度显著提高，

住院天数缩短，母乳喂养率明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.2 医院感染发生率 开展FCC前8个月（2016年8月至2017年3月）医院感染发生率为6.11%±3.59%，开展FCC后8个月（2017年4月至11月）医院感染发生率为5.61%±2.19%，差异无统计学意义（t=0.262，P＞0.05）。

表2 2组早产儿体质量增长速度、住院天数和母乳喂养率比较

2.3 早产儿家属护理能力自评 对146名家属首次参与FCC和出院前进行护理能力自评（满分110分），出院前自评总分（98.10±12.57）较首次参与FCC时的（61.45±15.07）有所提升，差异有统计学意义（t=22.001，P＜0.01）。

3 讨论

近年来，FCC在国际护理界得到普遍认可和应用，研究显示其长期结果包括改善新生儿的行为和神经发育，减少家长身体和情绪负担；短期结果可促进早产儿生长发育、疾病康复；提高母乳喂养率及降低再住院率等方面均有积极的作用[18]。近年来我国也越来越重视FCC护理模式的应用，为了更好地推行FCC模式，姜楠等[19]提出在总结学习国外临床经验和先进技术的基础上，应结合我国临床现状，提倡个性化的FCC护理模式。

我院NICU早产儿FCC模式的构建和实施，整个过程采用PDCA护理质量改进的方法，借鉴最佳循证证据，采用根源分析比较临床情境，分析潜在的障碍因素[2]，从医务人员培训、FCC病房设置、早产儿家长需求调查和培训、早产儿参与FCC时机选择、医院感染防控等多方面合理设计，把获取的最佳实践证据经过整合形成流程[20]，成为规范化可执行的护理实践内容[21]，执行过程质量由FCC专职护士把控，临床护士未增加额外工作负荷，被护士、管理者、医师和早产儿家属所接受，实践证明可长期应用。本研究结果表明，实施FCC后，观察组患儿的体质量增长速度、母乳喂养率、家属护理能力评分均明显高于对照组，观察组住院时间较对照组缩短3.12 d，差异有统计学意义（P＜0.01）。开展FCC前与FCC后的各8个月时间，医院感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05），消除了广大医护工作者的疑虑，为今后FCC在临床推广提供支持。

本次FCC纳入家属以患儿父母为主，也包括患儿的祖父母、外祖父母等，家属的文化程度不同，生活习惯不同，能力不同，对于同样的宣教内容其掌握程度亦不同。今后可将临床护理路径引入到FCC中，患者及其家长也了解自己的护理计划目标，主动配合并参与护理过程，更好地满足家长个性化的需求，提高家长对护理服务满意度，使FCC护理工作更具有计划性、针对性和预见性。同时，我们将结合早产儿随访，与社区联动，追踪早产儿再入院率及出院后生长发育情况，通过家长信息反馈以促进流程优化，提升护理质量。

总之，现代医学模式的转变，要求医护管理者积极开发创新意识，在现存的NICU封闭式管理制度的基础上做出改革，支持早产儿父母进入NICU直接参与早产儿的护理，FCC护理模式有效增进早产儿生长发育，缩短住院天数，提高母乳喂养率，提高家长护理能力，有利于出院后延续性护理。FCC护理模式将是新生儿护理学的发展方向。