肠内结合肠外营养对腹腔镜下巨大消化性溃疡穿孔修补术后患者营养状况的影响

史丽

（天津市第五中心医院，天津 300450）

巨大消化性溃疡是急性上消化道出血的重要原因，腹腔镜下穿孔修补术及造瘘术对患者肠道功能干扰少，腹腔冲洗彻底，术后较少发生肠道内营养不耐受，从而保证术后早期顺利行肠内营养支持治疗[1]。因局部水肿和瘢痕组织形成导致术后胃瘘并发症发生率较高，临床多采用禁食和完全肠外营养进行治疗，缺点是延长康复时间、费用高、并发症多[2]。多项研究证实[3]，肠内营养的安全性更高。通过术中空肠造瘘术，术后早期即可通过空肠造瘘管行肠内营养，从而避免了早期进食导致胃潴留、胃穿孔等并发症的发生。基于此，该研究旨在评价以肠内营养为主，结合肠外营养的营养方式在腹腔镜下巨大消化性溃疡穿孔修补术中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年1月至2017年5月巨大消化性溃疡（溃疡穿孔直径＞2.5 cm）穿孔患者共80例，纳入标准：①经内镜检查确诊，病理排除恶性肿瘤；②无严重腹腔感染，经抗生素治疗可控制病情；③出血量小于1 000 mL，无出血性休克；④能根据分组要求完成研究，临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①合并其他胃肠道疾病，如结直肠癌、炎症性肠病等；②出血障碍性疾病，严重心、肝、肺、肾、脑等脏器功能障碍；③原发营养障碍性疾病等。

采用随机数字法将其分为对照组和观察组各40例，其中对照组男26例，女14例；年龄38～77岁，平均（55.6±12.4）岁；发病时间 3～20 h，平均（8.9±3.6）h；胃溃疡28例，十二指肠溃疡12例；溃疡最大直径2.8～4.6 cm，平均（3.5±0.8） cm；出血量 500～900 mL，平均（750±120）mL。 观察组男25例，女15例；年龄35～76 岁，平均（54.7±13.5）岁；发病时间 4～18.5 h，平均（8.5±3.3）h；胃溃疡26例，十二指肠溃疡14例；溃疡最大直径 2.6～4.5 cm，平均（3.4±0.7） cm；出血量550～950 ml，平均（745±116） mL。 两组患者在性别（χ2=0.054，P=0.816）、年龄（t=0.311，P=0.757）、病变部位（χ2=0.228，P=0.633）、发病时间（t=0.518，P=0.606）、溃疡最大直径（t=0.595，P=0.554）及出血量（t=0.189，P=0.851）方面差异无统计学意义(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 研究方法 对照组于术后第1～8 d采用完全肠外营养，营养液为复方氨基酸注射液，糖脂比1：1，热氮比100：1，脂肪供给采用20%中长链脂肪乳注射液，维生素、电解质和微量元素采用均衡配方，胰岛素常规1：5由微量泵泵入；3 000 mL肠外营养液经锁骨下静脉输入。

观察组采用肠内结合肠外营养方式，术后第1～8 d给予静脉高营养（3 000 mL）并逐渐减少，同时第1d由空肠营养管内滴入5%葡萄糖盐水500 mL，滴速100～150 mL/h,氨基酸型肠内制剂300 mL（维沃1袋），温度保持在37～41℃；第2 d给予氨基酸型+短肽型肠内制剂（1/2全量），第3～4 d逐渐加至全量，过渡到整蛋白型（瑞素）；起始能量为18～20 kcal/kg·d，维持能量为 25～30 kcal/kg·d；每 6～8 h 增加 20～40 mL，最快为100～120 mL/h；逐渐增加至正常量，停止肠外营养，24 h内微量泵匀速滴注整蛋白型肠内制剂（瑞素），剩余生理需要量由空肠营养管滴入，滴速200～300 mL/h；6 d后开始经口进流食，逐步减少肠内营养，经口进食能满足机体需要时完全停止肠内营养。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组患者术后3 d、5 d和7 d营养学指标，包括血清白蛋白、前蛋白和转铁蛋白水平。营养学指标采用免疫比浊法检测，白蛋白参考范围35～55 g/L，前蛋白参考范围100～400 mg/L，转铁蛋白参考范围12～200 μg/L。

1.3.2 免疫学指标，包括IgG定量、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+。免疫学指标采用流式细胞仪检测，IgG定量参考范围 6～16 mg/mL，CD3+T细胞参考范围61.1%～77.02%，CD4+T细胞参考范围 33.19%～47.85%，CD4+/CD8+T细胞参考范围1.4～2.5。

1.3.3 炎性指标，包括血清白细胞计数、IL-6、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平。炎性指标采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测，白细胞计数参考范围（4～10）×109/L，IL-6 参 考 范 围 67.37～150.33 ng/L，CRP≤10 mg/L，PCT＜0.05 ng/mL。

1.3.4 临床指标，包括首次排气时间、大便潜血和切口感染阳性率。其中诊断切口感染标准：根据卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》规定的标准，对手术切口感染病例作出诊断[4]。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点数据比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数或（%）表示，组间比较用χ2检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养学指标的比较 见表1。

2.2 免疫学指标的比较 见表2。

2.3 炎性指标的比较 见表3。

2.4 临床指标的比较 观察组首次排气时间明显缩短，大便潜血和切口感染阳性率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

3 讨论

3.1 肠内结合肠外营养支持可改善术后患者营养不良状况 巨大消化性溃疡患者往往整体营养状况较差，急性穿孔时大量胃肠液流入腹腔，继之高代谢、高分解和低蛋白综合征，增加了败血症等发生风险[5]；同时急性蛋白营养失调导致体液和细胞免疫功能低下，增加细菌感染和延长术后康复时间[6]。溃疡穿孔和手术创伤增加了机体炎症反应，也是影响手术效果的不利因素[7]。既往多数研究认为，肠内营养需在肠功能恢复后进行，早期多支持全肠外营养。但是临床发现[8]，全肠外营养多不能较好满足术后患者的营养需求，同时增加了静脉并发症，患者耐受性较差。研究表明[9]，术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，在术后几小时内小肠的蠕动和吸收功能即可恢复，而大量营养素的吸收均在小肠内完成，说明巨大消化性溃疡穿孔修补术后早期实施肠内营养是可行的。消化性溃疡患者多伴有营养不良，术前蛋白质即已缺乏，而营养支持的较敏感指标蛋白质可反映营养状态。本研究结果显示观察组术后3 d、5 d和7 d血清白蛋白、前蛋白和转铁蛋白水平随着时间的变化逐渐改善，这说明混合营养支持方式在一定程度上可纠正机体蛋白缺乏，改善患者营养不良状况。

表1 两组营养学指标的比较及不同时间点上的重复测量方差分析

表2 两组免疫学指标的比较及不同时间点上的重复测量方差分析

表3 两组炎性指标的比较及不同时间点上的重复测量方差分析

表4 临床指标的比较

3.2 肠内结合肠外营养支持可调整患者免疫功能，促进康复 研究表明[10]，术后早期营养支持可降低手术创伤所致的高代谢率、调节机体免疫功能、减少感染性并发症，达到促进伤口愈合方面的作用。本研究结果显示，观察组血清IgG定量、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明显高于对照组，且随时间变化而升高；观察组血清白细胞计数、IL-6、CRP、PCT水平均明显低于对照组，随时间变化而降低，排气时间明显缩短，大便潜血和切口感染阳性率明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，可认为以肠内营养为主，结合肠外营养的方式可改善腹腔镜下巨大消化性溃疡穿孔修补术后营养和免疫状况，减轻炎性水平，提高了临床和护理质量。与李守付[11]的研究结果相似，胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者进行早期肠内营养效果较好，且较安全。张宗凯等[12]研究证实，早期肠内和肠外营养混合应用可显著改善胃十二指肠溃疡穿孔术后患者的营养状况，促进肠道功能快速恢复。Osland等[13]研究指出，术后小肠的蠕动功能和吸收能力仍然保存是进行早期肠内营养的重要基础。肠内营养对肠黏膜的新陈代谢和保持完整性具有非常重要的意义。经鼻空肠管进行肠内营养，多数患者有较好耐受管道和肠道的刺激能力。肠内营养可显著减少蛋白质作为能量进行分解可能是其改善术后营养和免疫状况，减轻炎性水平的重要机制[14]。

4 小结

腹腔镜下巨大消化性溃疡穿孔修补术后早期营养方式的管理是临床和护理的重要内容，对提高手术效果，减少并发症，促进患者快速康复均有十分重要的意义。该研究为肠内营养的应用提供了重要参考依据。不足是样本量较小，随访时间较短，还需要进一步验证。