血浆同型半胱氨酸水平在急性心肌梗死预后评估中的应用研究

曹佐锋　何苗　凌嘉源

【摘要】目的：探讨血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平在急性心肌梗死预后评估中的应用价值。方法：选取2017年6月-2018年6月在本院接受治疗100例急性心肌梗死患者，依据GRACE评分分为高危组（n=40）、中危组（n=30）和低危组（n=30），对比分析三组再次入院率、死亡率、Hcy及相关心功能指标水平。结果：高危组随访3个月再次入院率、死亡率均明显高于中危组与低危组（P<0.05）。治疗3个月后，左室舒张末期内径变化率（ΔLVEDD）、左室射血分数（LVEF）与左室舒张末期内径（LVEDD）均低于中危组与低危组（P<0.05）；高危组Hcy、心衰定量标志物（BNP）水平、肌红蛋白（Myo）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）均明显高于中危组和低危组（P<0.05）。结论：血浆Hcy水平是一种判断急性心肌梗死预后情况的主要参考指标，能够为患者疾病治疗和预后判断提供参考。

【关键词】同型半胱氨酸；急性心肌梗死；预后评估

Application of Plasma Homocysteine Level Prognosis Evaluation of Acute Myocardial Infarction/CAO Zuofeng，HE Miao，LING Jiayuan.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：-121

【Abstract】Objective：To investigate the value of plasma homocysteine（Hcy）level in prognosis evaluation of acute myocardial infarction.Method：A total of 100 patients with acute myocardial infarction treated in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected and divided into high-risk group（n=40），medium-risk group（n=30）and low-risk group（n=30）according to GRACE score.The readmission rate，mortality rate，Hcy and related cardiac function indexes of the three groups were compared and analyzed.Result：Followed up for 3 months，the readmission rate and mortality rate of the high-risk group were significantly higher than those of medium-risk group and low-risk group（P<0.05）.After 3 months of treatment，the rate of left ventricular diastolic diameter change，left ventricular ejection fraction and left ventricular diastolic diameter were lower than those of the medium-risk group and low-risk group（P<0.05）.Hcy，quantitative marker of heart failure（BNP），myoglobin（Myo）and cardiac troponin I（cTnI）in high-risk group were significantly higher than those in the medium-risk group and low-risk group（P<0.05）.Conclusion：Hcy level is a major indicator to determine the prognosis of acute myocardial infarction，which can provide a reference for the treatment and prognosis of patients.

【Key words】Homocysteine；Acute myocardial infarction；Prognosis evaluation

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.032

隨着人们生活水平的逐步提高，冠心病在我国的发生率也呈现出逐年上升的趋势，急性心肌梗死所致死亡率也有所上升。吸烟、肥胖、高血脂、高血压均为常规临床上认可的冠心病高危影响因素，虽然上述高危因素已经得到了一定程度的控制，但仍有部分患者不具有上述常规的危险因素，医学研究结果证实，血浆同型半胱氨酸（Hcy）是一种独立的影响冠心病发生和发展的危险因素，尤其是急性心肌梗死患者的预后评估，其临床应用价值较高。Hcy内含有自由巯基，能够起到重要的生理功能，但其无法从食物中摄取，只能通过人体内必需氨基酸代谢产生。近几年来，有流行病学研究发现，当甲硫氨酸代谢途径出现障碍时，会导致血浆Hcy升高，是引起心血管疾病的独立危险性因素。本研究对血浆Hcy水平在急性心肌梗死预后评估中的应用价值进行了分析。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本研究选取2017年6月-2018年6月在本院接受治疗100例急性心肌梗死患者。纳入标准：根据WHO诊断标准确诊急性心肌梗死；发病至入院时间≤24 h；均可择期行冠脉造影检查。排除标准：肝肾功能不全、糖尿病、严重的叶酸缺乏、有精神病史、严重智能障碍、认知功能障碍，对叶酸过敏或不能耐受者，不愿签署知情同意书者。依据急性冠脉综合征GRACE评分结果分为三组，>140分为高危组（n=40）、109~140分为中危组（n=30）、≤108分为低危组（n=30）。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2方法参与本次研究的患者入院后均遵循医嘱行相关检查，医护人员应指导患者充分卧床休息。入院后均予以阿司匹林、硝酸酯类、低分子肝素、氯吡格雷等药物治疗，并均行PCI治疗，对于胸骨后心前区疼痛、呼吸困难患者提供心电监护以及吸氧治疗，护理人员循医嘱给予患者强心剂、利尿剂、镇静止痛药、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂以及血管紧张素转换酶抑制剂。所有患者入院时采用彩色多普勒超声诊断仪进行心脏彩超检查，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF），由同一经验丰富的临床医师操作。患者检查前均无影响血脂药物治疗史，清晨抽取5 mL空腹静脉血，置入浓度为2%的乙二胺四乙酸（EDTA）中实施抗凝处理。在离心角度4°的作用下，在温度-30 ℃的环境中冷藏保存血浆标本。通过高效液相色谱方法检测血浆中Hcy水平。治疗3个月后再次测量LVEDD与LVEF，检测血浆Hcy水平、心衰定量标志物（BNP）水平、肌红蛋白（Myo）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）。出院后，护理人员每周电话随访1次，监督用药情况和综合危险因素控制，建立随访登记本，所有患者随访3个月。

1.3观察指标及评价标准（1）比较随访3个月内因心衰再次入院率及随访结束时生存情况。（2）比较三组治疗3个月后LVEDD、LVEF和左室舒张末期内径变化（ΔLVEDD），ΔLVEDD=（恢复期LVEDD-急性期LVEDD）/急性期LVEDD。（3）比较三组治疗3个月后Hcy（正常范围：3~15 μmol/L）、Myo（正常范围：7~76 ng/mL）、cTnI（正常范围：<0.1 ng/mL）和BNP（正常范围：2~4 pg/mL）。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组一般资料比较高危组男24例，女16例，年龄48~76岁，平均（63.4±12.3）岁，NYHA心功能分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级8例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例；中危组男18例，女12例，年龄49~77岁，平均（65.3±12.1）岁，NYHA心功能分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例；低危组男18例，女12例，年龄48~75岁，平均（62.4±11.4）岁，NYHA心功能分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级6例，

Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。三组各项资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2三组再次入院率高危组再次入院32例（80.0%），中危组再次入院12例（40.0%），低危组再次入院3例（10.0%）。高危组再次入院率明显高于中危组和低危组，差异有统计学意义（字2=6.737，P<0.05）。

2.3三组随访结束时死亡率比较高危组死亡9例（22.5%），中危组死亡3例（10.0%），低危组死亡1例（3.3%）。高危组死亡率明显高于中危组和低危组，差异有统计学意义（字2=6.737，P<0.05）。

2.4三组治疗3个月后LVEF、LVEDD和ΔLVEDD比较治疗后，高危组LVEF、LVEDD和ΔLVEDD均明显低于中危组和低危组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.5三组治疗3个月后Hcy、Myo、cTnI和BNP比较?高危组Hcy、Myo、cTnI和BNP均明显高于中危组和低危组，差 异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

急性心肌梗死是一种临床常见的心血管系统疾病，也是导致患者死亡的一项主要危险因素，且该疾病在我国的发生率呈现出逐年上升趋势[1-2]。医学研究结果证实，Hcy是一种半胱氨酸及蛋氨酸代谢的中间产物，有助于维持人体正常的代谢活动[3-4]。然而，Hcy指标含量也会直接受到VitB12、叶酸水平等因素的影响，且与其呈现负相关关系[5-6]。若人体的Hcy水平超出正常范围，则会对人体的凝血机制产生直接影响，进而诱发急性心肌梗死病等问题。所以，加强人体血浆Hcy水平檢测，对于疾病的预防和治疗具有重要意义[7-8]。

Hcy是半胱氨酸与蛋氨酸的代谢产物，据病理学调查，高Hcy血症是引起心血管疾病的危险性因素。通过临床调查发现，存在部分心脑血管患者很少伴随高脂血症、糖尿病、高血压等传统危险因素，但体内高Hcy的含量水平却非常高，由此可认为，高Hcy在心血管疾病的诊断中可能发挥了重要作用。cTnI是指示心肌损伤的特异性指标，Myo在心肌梗死发作前12 h内的敏感性很高 [9-10]。血浆Hcy水平的升高是影响急性心肌梗死病发生和发展的主要危险因素，临床上一致认可的冠心病诱发机制包括：第一，Hcy能够直接促进血管平滑肌细胞的增殖，进而增加急性心肌梗死病风险[11-12]。促使载脂蛋白在血管壁堆积，Hcy促进脂质沉积于动脉壁，导致泡沫细胞的形成及胆固醇的堆积，从而促进动脉粥样硬化的发生发展。第二，Hcy作为半胱氨酸和蛋氨酸代谢过程的中间产物，相关研究认为，患者应用负荷量蛋氨酸后，其内皮细胞（CECs）循环检测结果证实Hcy水平会明显升高，进而产生内皮细胞损伤问题，这也是血管内皮细胞结构和功能损伤并诱发动脉粥样硬化的主要危险因素[13-15]。Hcy对于血管内皮细胞损害的主要作用机制在于自身氧化，Hcy自身氧化后会出现氧自由基酶受体功能障碍问题，进而抑制一氧化氮合成酶的生成，减少一氧化氮生成量，并对内皮细胞的血管舒张功能产生损害性影响[16-17]。第三，影响纤溶蛋白活性，Hcy促进血栓调节因子的表达以及影响纤溶蛋白活性，促进血小板黏附和聚集，增加血栓形成的可能性。男性Hcy水平明显高于女性，可能与雌激素对Hcy的影响（雌激素可促进Hcy再甲基化而使其浓度下降）以及男性肌肉容量比女性大（影响Hcy的肾排泄）有关[18-20]。

本研究结果证实，高危组再次入院率、死亡率均明显高于中危组与低危组（P<0.05），且LVEF、LVEDD和ΔLVEDD均低于中危组与低危组（P<0.05）；高危组Hcy、Myo、cTnI和BNP均明显高于中危组和低危组（P<0.05）。

综上所述，血浆Hcy水平是一种判断急性心肌梗死预后情况的主要参考指标，能够为患者疾病治療和预后判断提供参考。

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（收稿日期：2019-07-11）（本文编辑：田婧）