剖宫产术后发生肠梗阻的临床分析

徐梦月，李巧云

郑州大学第五附属医院妇产科，河南郑州 450052

剖宫产术后肠梗阻为剖宫产术比较少见的术后并发症之一，随着剖宫产率的逐年上升，术后肠梗阻的发生率也在逐渐增加。剖宫产术后肠梗阻患者的主要临床表现包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排便困难等[1]。虽然发生率低，但未能及时有效治疗时可出现水电解质紊乱、肠坏死、肠穿孔、重症腹腔感染、中毒性休克等情况危及患者生命[2-3]。后遗症还包括伤口愈合不良、肺不张、肺炎、泌尿系感染和深静脉血栓形成等[4]。因此尽早对剖宫产术后肠梗阻患者进行准确的病情诊断和有针对性的治疗意义重大。该文对2014年5月—2018年5月间在郑州大学第五附属医院行剖宫产术后发生肠梗阻的12例患者的病例资料进行回顾性分析，并对照同期剖宫产后未发生肠梗阻患者60例，分析剖宫产术后患者发生肠梗阻的危险因素及防治措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在郑州大学第五附属医院行剖宫产术后发生肠梗阻的患者12例作为病例组，并随机选择该院同期术后未发生肠梗阻的患者60例作为对照组，所选病例经过伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。病例组患者年龄为24～41岁，平均年龄（33.50±6.20）岁；孕周为 36～41 周，平均孕周（38.17±1.53）周；对照组患者年龄为23～43岁，平均年龄（30.85±5.00）岁；孕周为 36～41 周，平均孕周（38.80±1.33）周。 病例组中初产妇为5例，经产妇为7例；均为单胎妊娠；对照组中初产妇为31例，经产妇为29例；均为单胎妊娠。病例组麻醉方式10例为腰硬，2例为全麻；对照组麻醉方式8例为腰硬，52例为全麻。病例组与对照组术后均使用镇痛泵。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 临床表现及检查结果

病例组术后1～4 d出现了不同程度的腹胀、腹痛，恶心、呕吐及停止排气排便等肠梗阻症状；8例体温为37.3～38.2℃，4例体温正常；5例腹部明显膨隆，7例稍膨隆，可有腹部压痛，肠鸣音减弱或消失，叩诊呈鼓音；8例贫血，2例合并有低钾血症，3例合并有低钠血症。X线平片均可见气液平，9例超声可见肠胀气，6例伴有腹腔积液。均能够诊断为剖宫产术后肠梗阻。

1.3 治疗方法

以保守治疗为主，禁食、水，行胃肠减压及肛管排气，必要时温肥皂水灌肠，同时该院采用针灸治疗（针灸穴位为三阴交、趺阳、金门），促进子宫收缩及剖宫产切口愈合、加快血液循环，营养支持，补液，抗感染，纠正贫血，纠正水及电解质紊乱，加用丹黄祛瘀胶囊等中药治疗，并鼓励患者勤翻身下床活动。若保守治疗无效，出现盲肠扩张9 cm以上或出现肠缺血穿孔等则可根据病情行肠管减压、造瘘、穿孔修补或部分切除等手术治疗[5]

1.4 分析方法

对两组患者的年龄、孕次、产次、孕周、术中出血量、新生儿体重、既往盆腹部手术史、手术时间≥1 h、胎膜早破、麻醉方式为全麻、术中剥除子宫肌瘤、应用防粘连药物比例先进行单因素分析，找出其中差异有统计学意义的变量，再进行多因素logistic回归分析，得出剖宫产术后患者发生肠梗阻的危险因素。

1.5 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件分析收集的数据。计量资料用（x±s）表示，应用t检验进行组间比较，计数资料用%表示，应用χ2检验进行组间比较。应用多因素logistic回归对危险因素进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

经上述治疗[6]，12例患者3～16 d后均恢复正常排气排便，正常饮食后不再出现肠梗阻症状，肠鸣音正常，腹软无压痛，24 h胃管内引流液＜400 mL，不含胆汁，符合肠梗阻治愈标准，痊愈出院。

2.2 病例组与对照组患者观察指标比较

两组患者的年龄、孕次、产次、孕周、术中出血量、新生儿体重、麻醉方式为全麻比例差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组相比，病例组有既往盆腹部手术史比例高，手术时间≥1 h比例高，胎膜早破比例高，术中剥除子宫肌瘤比例高，应用防粘连药物比低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.3 多因素logistic回归分析的结果

以既往盆腹部手术史、手术时间≥1h、胎膜早破、术中剥除子宫肌瘤、应用防粘连药物比例为自变量作多因素logistic回归分析，分析结果示既往盆腹部手术史、胎膜早破、术中剥除子宫肌瘤、应用防粘连药物与患者术后发生肠梗阻相关，其中既往盆腹部手术史、胎膜早破、术中剥除子宫肌瘤为肠梗阻发生的危险因素（OR＞1），而应用防粘连药物为保护因素（OR＜1）。见表 2。

3 讨论

3.1 发病相关危险因素探讨

肠梗阻是任何原因引发的肠内容物通过障碍的统称，术后肠梗阻可分为早期炎性肠梗阻和麻痹性肠梗阻以及急性结肠假性梗阻综合征等，剖宫产术后肠梗阻为剖宫产术后比较少见的并发症之一，发病机制至今尚未明确。文献报道的剖宫产术后肠梗阻危险因素可能有手术时间、产后出血、胎膜早破、术前腹痛、既往手术史、急诊手术、白蛋白含量、输血情况和感染等[6-10]。该研究选取可能的危险因素进行分析，单因素分析结果示既往盆腹部手术史、手术时间≥1 h、胎膜早破、术中剥除子宫肌瘤、应用防粘连药物为相关因素，但进行多因素logistic回归分析后手术时间≥1 h（P=0.645，95%CI为 0.221～11.455） 未能成为剖宫产术后肠梗阻发生的相关因素，这与杨茹[11]的研究结果不一致，该研究手术时间≥1 h的OR值为2.54,95%CI为1.12～5.75，可能为该院剖宫产手术用时均接近1h，相差不大，且病例数较少有关，也有部分文献[12]支持手术时间≥1 h与术后肠梗阻发生不具有相关性，手术时间是否为术后肠梗阻发生的危险因素有待进一步研究。既往盆腹部手术史的OR值为7.180，＞1，95%CI为 1.251～74.571， 为肠梗阻发生的危险因素，与之前较多研究[9-10、13]，结果一致。既往有盆腹部手术史的患者，剖宫产后肠梗阻发生的机制可能为既往的腹部手术导致肠粘连，再行剖宫产术后使肠管形成锐角，两端固定的粘连束带将肠袢束缚，使得肠内容物通过障碍，或者为一组肠袢粘连成团状，肠壁上有瘢痕狭窄形成粘连性肠梗阻[10]。胎膜早破的OR值为9.657，＞1，95%CI为 1.053～48.979，为肠梗阻发生的危险因素，与王静敏等[12]研究结果一致，该研究胎膜早破的 OR 值为 11.652，95%CI为 3.059～44.381。 胎膜早破时羊水、胎脂、胎粪等对肠道造成刺激，可能导致胃肠道动力学改变，使肠蠕动减少减弱；若存留时间较长还可能造成继发感染形成肠粘连。术中剥除子宫肌瘤的 OR 值为 11.803，95%CI为 1.481～94.074，在该研究所有肠梗阻发生的危险因素中OR值最高，与杨茹[11]的研究结果一致，该研究术中剥除子宫肌瘤的OR值为8.95。妊娠期子宫增大，血供较丰富，术中同时剥除子宫肌瘤可能导致创面增大，纤维蛋白渗出增多，易形成粘连；且肌瘤剥除后常需缝合，缝线为异物也会对肠壁造成机械性刺激，可能导致肠梗阻发生。应用防粘连药物OR值为0.023，＜1，95%CI为0.001～0.414，为肠梗阻发生的保护因素，防粘连药物的使用降低了肠粘连发生的机率，同时降低了由肠粘连引起肠梗阻的可能性。

3.2 防治措施

由于剖宫产术后肠梗阻发病机制至今尚未明确，对于有危险因素的患者应进行有针对性的预防，包括严格掌握剖宫产的手术指征，降低总剖宫产率；术前详细了解病史，对既往有盆腹腔手术史的患者，避免无指征剖宫产。有指征者术中应注意是否有大网膜与腹膜的粘连或腹膜与子宫、肠管的粘连，若有应尽量对粘连进行松解；松解时应尽量采取尖锐剥离，对残端行缝扎止血，尽量避免钝性剥离，减少肠管粗糙面。关腹前还应将大网膜置于子宫体后方，以防止大网膜和子宫上的切口形成粘连；并对腹膜进行缝合，防止粘连[13-14]。术前应禁食水至少4～6 h，防止食物在胃肠道内积聚。术中应严格无菌操作，有胎膜早破的患者应用大量生理盐水冲洗腹腔，将腹腔内炎症介质、细胞因子、异物、坏死组织等清理干净，减少对肠道的刺激，避免感染及形成肠粘连[4]。术中剥除子宫肌瘤时，根据肌瘤的大小、数量、位置选择合适的剥除及缝合方式，有选择性地对肌瘤进行剔除，尽量减少创面；减少缝线使用或应用可吸收线进行缝合；并尽量不将子宫托出腹壁，操作尽量轻柔，注意保护肠管、内脏浆膜和盆腹腔内组织。手术时间不宜过长，预防产后出血。必要时应用防粘连药物，减少肠粘连的可能性。对术后使用了镇痛泵的患者，应注意其胃肠功能的恢复情况。对合并贫血，低钾、低钠、低蛋白血症的患者给予对症支持治疗。术后鼓励患者勤翻身，至少间隔6～8 h改变体位1次，必要时加用促胃肠蠕动药物，鼓励尽早下床活动。术后合理应用抗菌药物，积极预防抗感染；规范使用腹带，保证血液循环通畅及肠蠕动正常。术后鼓励患者本人及家人帮助进行子宫按摩以促进子宫收缩，必要时缩宫药物应用；同时可采针灸及中药治疗，促进子宫收缩及剖宫产切口愈合、加快血液循环，有文献报道大承气汤加减治疗可缩短肛门恢复排气时间，提高术后肠梗阻治愈率[15]。

综上所述，剖宫产术后肠梗阻虽为剖宫产术后比较少见的并发症，未能及时有效治疗时仍可出现多种并发症甚至危及患者生命，尽早对剖宫产术后肠梗阻患者进行准确的病情诊断和有针对性的治疗意义重大。既往盆腹部手术史、胎膜早破、术中剥除子宫肌瘤为其发生的危险因素，应用防粘连药物为保护因素。该研究为回顾性研究，资料仅来源于该医院，可能存在选择偏移，且研究资料有限，部分可能的危险因素未涵盖，应扩大样本量及进行多中心研究来进一步明确可能的危险因素，并在术中采取各种措施减少粘连，加强术后管理，减少肠梗阻的发生，治疗方案以保守治疗为主，改善患者预后。

表1 病例组与对照组患者观察指标比较（x±s）

续表1 病例组与对照组患者观察指标比较[n（%）]

表2 剖宫产术后发生肠梗阻的多因素logistic回归分析的结果