近端胃大部切除术后早期肠内营养的临床应用

杨志刚 ，田君 ，姚学权 ，陈彻 ，陈苏杭 ，祁向东 ，陈光成 ，刘福坤

1.建湖县中医院普外科，江苏建湖 224700；2.南京中医药大学附属张家港医院普外科，江苏张家港 215600 3.南京中医药大学附属江苏省中医院肿瘤外科，江苏南京 210029

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，由于我国胃癌早期检出率低，所以绝大多数患者病程一般均较长，加之肿瘤长期的消耗，所以此类患者大多存在营养状况差的情况[1-3]。此外，近端胃切除这一术式的合理性一直存在争议，该术式术后消化道反应发病率较高，有研究发现，术后早期、合理、有效的营养支持是降低术后并发症的重要保证[4]，因此，该研究在2016年3月—2018年3月期间选用79例盐城建湖县中医院的行近端胃切除术的胃癌病，且分别实施了不同干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①术前胃镜病理明确诊断为新发现的胃癌患者，且术前评估可行近端胃大部切除术；②脏器功能可耐受近端胃切除术；③该研究所选病例已经过伦理委员会批准，且患者或家属已知情同意。

根据纳入标准，选择盐城建湖县中医院收治的行近端胃切除术的胃癌病例共计79例。将79例患者随机分为观察组40例及对照组39例。

EN组40例，男21例，女 19例，平均年龄 58.6岁（41～73岁）。术前临床分期I期13例，II期20例，III期7例，其中胃食管结合部癌10例，胃底癌20例，其余部位的胃上部癌10例。

PN组39例，男20例，女19例，平均年龄 59.5岁（42～74岁）。术前临床分期I期15例，II期20例，III期4例，其中胃食管结合部癌9例，胃底癌21例，其余部位的胃上部癌9例。

两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①EN组：术后24 h内需给予患者500 mL氯化钠注射液营养管恒温滴注，维持每小时20 mL速度，早期需缓慢控制滴速，若患者无异常现象，便可适当增加滴速，且尽可能在12 h内滴注完。随后在术后48 h内，便可进行500 mL瑞素营养液经营养管滴注，速度控制在25 mL/h左右，控制在24 h内滴注完。随后在术后3～4 d适当增加营养液，以1 000 mL/d为主，控制在60～80 mL/h速度，且根据后期恢复情况，选择性添加水电解质，且维持7～10 d静脉滴注后，可逐渐改为正常饮食。

②PN组：术后24 h，静脉滴注氯化钾、微量元素、复方氨基酸、等热量含葡萄糖、脂肪乳剂等液体，且尽可能控制在16～24 h内滴注完，维持此项操作后7～10 d，可过渡至正常饮食。

1.3 观察指标

对比两组患者氮平衡、前白蛋白、血清白蛋白、体重、排气时间、排便时间、住院时间、营养支持费用。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标

两组患者对比术前、术后营养状况均差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

2.2 临床指标

观察组术后恢复情况优于对照组 (P＜0.05)，见表2。

表2 两组术后费用、住院时间、大小便恢复时间比较(x±s)

3 讨论

我国胃癌患者的早期检出率仍较低，大多数患者确诊胃癌前要已存在较长的病程，在这一过程中，患者多因进食欠佳、肿瘤消耗等原因导致不同程度营养不良[5]。经大量肿瘤病例研究分析，营养状况良好的肿瘤患者，其生存率明显优于营养不良的患者，伴有营养不良和免疫功能减退时，术后并发症发生率和死亡率均上升[6]。另外，近端胃切除后食管胃吻合术简单、耗时短，是符合生理的近端胃切除消化道重建方式，术后发生吻合口漏的概率相对较小，所以这一术式临床应用广泛；但因手术破坏了贲门的生理抗反流功能一季迷走神经的切断导致胃顺应性下降等，容易造成胃液反流等原因，近端胃切除的患者大多数术后容易出现严重反流及排空异常，这对术后患者通过饮食加强营养的摄入是不利的，在之前的临床研究观察中我们也发现，严重的营养不良对机体耐受化疗的毒副反应具有负面作用，也就是说，近端胃切除术后早期的营养状况不佳可导致化疗的不耐受[7-8]。因此，胃癌选择近端胃大部切除术后的患者术后早期、合理的营养支持对机体营养物质的正常摄入，促进术后恢复、减少手术并发症，以及增加术后化疗耐受性均有益处[9～10]。

表1 两组营养状况比较(x±s)

术后常规使用的营养支持的方法主要分为肠外静脉营养（PN）和肠内营养EN，通过早期肠内营养干预，不仅能够促进肠道功能恢复，还能够加速肠道蠕动，促进胃肠液的分泌，促使肠道尽早与营养制剂的接触，从而降低后期各类并发症发生，保护机体免疫功能，维持肠道黏膜屏障功能，同时EN其营养途径和代谢方式与正常肠道生理相符，基本满足术后患者禁食期间的营养需求，稳定机体微环境平衡，且明显缩短了住院时间，降低了住院费用，具有安全、简便、经济等特点。施行肠内营养时应注意从少到多，由慢到快、由流质-半流质到正常饮食的过度、匀速输入的原则，必要时使用管道加温器，调整营养液温度一般在25～35℃，可适当避免因营养液输入速度过快、浓度过高、温度过低等造成的腹痛、腹胀、腹泻、反流和误吸等并发症[11-12]。总体而言，早期肠内营养支持的相关并发症少，且都在可控范围之内，具有一定的安全性。该次实验中，观察组排气时间、排便时间、住院时间、营养支持费用均优于对照组(P＜0.05)，由此说明，肠内营养支持能够尽早恢复病情，缩短住院时间。而崔慧敏[12]学者在《胃大部切除术后肠内营养和肠外营养支持效果比较》在一文中，和该院相同，分别进行了肠外营养干预和肠内营养干预，且观察组胃肠道恢复时间（2.2±0.6）d、住院时间（12.4±1.2）d，均优于对咱后者，相比之下，可发现肠内营养支持在胃大部切除术后患者更为显著，且此项报道也证实了该次实验结果。

通过肠内营养支持不仅能够增加内脏血流，纠正肠黏膜缺血，降低肠源性高代谢状态，抑制代谢激素，保护肝功能，进而缓解因肠外营养导致的淤胆，增加肝血流量，刺激肠血流量，促进营养物质的吸收，恢复胃肠道功能，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，刺激消化道激素等激素分泌。为了降低临床不良反应，缩短住院时间，还需注意以下几点：①营养管护理：在置管前，还需耐心解释肠内营养的必要性和重要性，且告知患者不可随意翻身，固定好管道位置，且每日换班时，重点检查。为了避免堵塞发生，还需在输注前注入生理盐水20 mL冲洗，并每隔4 h使用一次生理盐水冲洗，从而避免药物颗粒堵塞；②并发症的预防：经研究统计，肠内营养最常见的并发症为腹痛、腹泻、呕吐、恶心等，在输注过程中，还需严格控制营养输注泵的温度、速度、浓度，且准守由慢至快速度、由低至高浓度、由少至多容量等原则，且在输注过程中，保持绝对的无菌观念，低于出现严重腹泻患者，还需及时停止肠内营养，且及时控制输注温度和速度，必要时，可改为肠外营养支持；对于昏迷、年老体弱患者，还需重点关注，且在输入营养液时，需注意膈逆现象，以免出现误吸，且需注意内分泌堵塞现象。

综上所述，近端胃切除术后早期的肠内营养支持方式，其操作简单，易于护理,能给患者术后提供较为全面的均衡营养。