肝硬化上消化道大出血急救护理25例

施云林 黄宜皎(通讯作者) 杨胜娣

214021无锡市人民医院急诊抢救室1，国际部2，江苏无锡

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点是广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，临床表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症[1]。上消化道大出血一般指在数小时内失血量＞1 000 mL或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和(或)黑便，其病情危急，是主要的死亡原因之一[2]。2016年1月-2018年4月收治肝硬化并发上消化道大出血患者25例，现将急救护理体会报告如下，旨在总结肝硬化上消化道大出血患者的急救护理体会。

资料与方法

2016年1月-2018年4月收治肝硬化并发上消化道大出血患者25例，男20例，女5例；年龄41～88岁，平均(71.3±2.4)岁。25例患者均经临床确诊为肝硬化并发上消化道大出血，其中肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化6例，均有大量呕血和黑便。

急救及护理：①严密的生命体征监护，密切观察病情：立即给予绝对卧床休息，吸氧，心电监护，每15～30 min观察患者脉搏、呼吸、血压改变，准确记录24 h出入量、尿比重，及时发现早期休克征兆[3]。快速建立有效的静脉通道。氧流量2～4 L/min，并保持给氧通畅，抢救患者的同时，注意保暖及动态记录抢救全过程。②保持呼吸道畅通：窒息是肝硬化上消化道大出血重要的死亡原因之一。解除气道梗阻的方法要正确，应立即进行体位引流，头低足高位，头部偏向一侧，拍背，及早上口咽通气管，可使误吸导致的呼吸功能不全由70%降至35%[4]，必要时用吸引器吸引，气管插管或切开，以疏通气道，保持气道通畅。只要抢救及时，解除气道阻塞，呼吸恢复，心跳可能会随之恢复。特别警惕：即使心跳停止，也要积极开通气道，处理梗阻时采取措施要果断、有效。③气管插管护理：做好气道护理、防止继发感染和解除对呼吸机的依赖。要严格执行各项操作规程，接触患者前后认真洗手。插管气囊压力要定时检测，防止气管内壁的黏膜受压坏死。另外要加强气道湿化，防止痰液干结，及时吸痰，保持呼吸道通畅。同时要做好病区的环境管理，限制探视人数，室内定时通风、消毒。呼吸机的脱管要逐步进行，要谨遵医嘱。④三腔二囊管的护理：定时监测气囊内的压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高引起组织坏死。气囊充气加压12～24 h要放松牵引，放气15～30 min，如出血未止，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压时间过长发生糜烂坏死。⑤用药护理：遵医嘱用药，认真核对药物名称和剂量，肾炎、心肌炎、心力衰竭、肺心病、冠状动脉疾病、高血压等忌用垂体后叶素，并严密观察用药后反应，如出现胸闷、心悸、出汗、面色苍白、过敏性休克时立即停用。应用特利加压素时需密切观察患者的血压、心率和体液平衡，尤其在≥0.8μg的高剂量范围时。高血压、心功不全和老年人慎用，尤其不能作为血液替代品应用于血容量不足的患者。给药剂量＞0.5μg时不采用肌内注射给药，否则易出现注射部位坏死。生长抑素半衰期短，应用24 h微泵，并检测血糖防止低血糖或高血糖，并且使用留置针，防止静脉炎发生。⑥皮肤护理：重视翻身前、后的病情评估，如果病情允许，可以视皮肤的情况定时翻身，避免局部压疮出现，但是如果病情不允许，护士应根据患者当时的病情而定，不应该拘泥于教条式的时间限制。目前我院采用的是具有减压作用的气垫床，变化体位的时间应该不限于每2 h 1次，如病情不允许翻身，尽量不要翻身，对患者采用压疮护理综合评估，并进行难免压疮的及时申报，有效防范措施落实到位，因为病情原因出现的压疮有时确实是难免的，这是有循证依据的，不是护士的护理缺陷。⑦护患沟通：患者突然遭受重创，丧失自理能力，插管后不能说话，心理、经济负担大，长期容易产生抑郁、绝望情绪，我们对待患者要耐心细致，及时观察他的需求，可用眨眼等方式与患者交流。同时要做好家属的沟通，取得患者及其家属的信任。在和患者家属的接触沟通过程中，涉及病情的部分不要妄自解释，让医生出面解释。对于住院无床的矛盾要耐心向其说明，以免产生不必要的矛盾纠纷。按标准严格做好各项操作和管道管理，严密监测病情变化，与家属及时沟通，以取得良好的护患关系。为患者提供更优质的护理，把工作做得更到位、更扎实。⑧口腔护理：出血患者嘴里有血腥臭味，每天应做好口腔护理，使患者感觉口腔清洁，预防口腔感染。这种患者带多种插管，口腔护理难度也较大，口腔护理时要双人同时操作，固定管道，防脱出。⑨健康指导：向患者及家属讲解疾病的相关知识及自我护理方法，有异常及时就诊。保持心情愉悦，开朗豁达，避免重体力劳动，防止过度劳累。饮食上注意避免粗糙过硬、带刺食物，严禁饮酒，以温热、柔软食物为主并细嚼慢咽。指导患者如出现呕血或黑便，头晕、黑矇、出冷汗、晕厥等症状时，应立即卧床休息，并及时到医院就诊，平时定期复诊，保持积极乐观的态度[5]。

结 果

25例患者经抢救室及时抢救护理和收住消化科进一步治疗护理后康复出院，成功率93.3%，2例自动出院。

讨 论

在抢救肝硬化并发上消化道大出血患者时急诊护士必须具备丰富的临床经验、扎实的理论知识、熟练的专科操作技能、默契的医护抢救配合。严密观察病情并做好护理记录，快速建立有效的静脉通道，保持呼吸道畅通预防窒息，减少并发症的发生，加强护患沟通、健康指导，做好口腔、皮肤等基础护理并加强心理护理，对成功抢救肝硬化上消化道大出血患者具有重要意义。