健康信息获取渠道对健康素养培育的影响——基于城乡异质性视角*

宋士杰 赵宇翔 朱庆华

（1.南京大学信息管理学院 江苏南京 210023）

（2.南京理工大学经济管理学院 江苏南京 210094）

1 引言

进入21世纪以来，各国政府都高度重视公民健康素养（Health Literacy）建设。如欧盟委员会于2007年发布了《“携手为健康”2008-2013欧盟卫生战略》的健康战略白皮书，该白皮书将健康素养与公民赋能（Empowerment）联系在一起，强调个体对健康医疗的积极互动作用，同时呼吁健康素养应纳入公民终生学习的实践框架；美国卫生部于2010年颁布了《健康素养国家提升计划》，该计划具有两项核心原则，一是强调公民具有平等获取能辅助其决策的健康信息权利，二是强调健康服务需以便于理解的各种形式传播以增进公民健康、延长寿命、提升生活质量。我国政府长久以来也对健康素养非常重视。2008年，中华人民共和国卫生部发布《中国公民健康素养—基本知识与技能（试行）》并迅速成为各级医疗与教育机构传播健康信息的重要依据。2016年，中共中央、国务院印发并实施了 《“健康中国2030”规划纲要》，纲要中提出了“到2020年，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，健康素养水平持续提高”的战略目标。2017年，习近平总书记更是在十九大报告中将实施 “健康中国”提升至决胜全面建成小康社会的国家战略层面。

得益于国家战略层面的制度安排，2016年国家卫计委宣传司委托中国健康教育中心展开了第六次全国城乡居民健康素养调查，结果表明近年来我国城乡居民健康素养水平一直处于稳步提升的可喜局面。然而值得注意的是，虽然整体走势良好，但现阶段我国健康素养仍然面临总体水平较低、城乡发展不均衡、人民群众对各类健康问题的认识水平不均衡等诸多问题。笔者认为消除健康素养城乡不均衡的前提是要厘清并理解城乡居民间的健康素养差异，然后才能根据城乡差异有的放矢进行健康素养培育，最终达到全民健康的战略目标。因此本文从城乡异质性视角出发，首先验证城乡居民间的健康素养是否存在显著不同。鉴于健康素养概念与信息天然相关，在城乡异质性视角下探讨了不同健康信息获取渠道对于城乡居民健康素养培育的具体影响，并在对结果分析讨论的基础上提出若干政策建议。

2 相关研究回顾

2.1 健康素养

健康素养概念可追溯至20世纪70年代的健康教育研究，由于健康素养概念涉及到医学、教育学、传播学、公共政策等诸多领域，其概念在发展过程中逐渐形成了多样化的定义，目前世界卫生组织（WHO）、美国医学会 （AMA）、美国医学研究中心（IOM）对健康素养所做的定义接受度相对较高。WHO认为“健康素养是由认知与社会技能所决定的个体动机与能力，这些动机与能力帮助人们获得、理解、使用信息并用于提升与维持良好的健康状况”，AMA认为“健康素养是一系列技能的组合，包括在医疗健康环境下进行基本阅读与处理数字任务的能力”，IOM 则认为“健康素养是个体获得、处理与理解基本健康信息与服务，并利用这些健康信息与服务做出恰当健康决策的能力”。由于健康素养概念与信息天然相关，健康素养与信息行为的交叉研究已成为目前国际主流健康信息学 （Health Informatics）领域所关注的热点之一。

健康素养常被认为能影响个体健康行为从而生成不同的健康影响，因此近年来各领域针对低健康素养的不良健康影响进行了广泛研究，证实了健康素养水平与医疗成本、健康水平以及健康不平等都高度相关。 如 Berkman 等通过对文献调查后发现低健康素养与低水平的健康知识存在相关性，低健康素养人群往往较多使用急诊与住院服务，而较少进行疾病前期筛查与疫苗接种，且在高年龄段人群中低健康素养往往伴随着不良的健康状况与高死亡率。此外Berkman等还发现低水平健康素养与人群间的健康不平等存在中介效应，即低水平健康素养可以解释或部分解释人群间的健康不平等状况。周晓英等认为高水平健康素养的国家能够拥有更健康的国民，健康素养能帮助社会节约社会医疗支出并消除医疗不平等现象，因此应从国家战略发展层面重视与促进健康素养的培育与提升。

鉴于健康素养与以上因素间的相关关系，健康素养经常被作为关键指标以衡量健康教育等公共政策的有效性。Nutbeam将健康素养划分为基础素养（Basic/Functional Literacy）、 沟通素养（Communicative/Interactive Literacy）以及批判思考素养（Critical Literacy）三层次，分别对应到信息传播、个体技能提升、个体与社区赋权等三个健康教育目标，不管对哪个健康素养层次而言，信息的有效传播与技术支持对于实现个体与群体层面的健康素养提升目标都非常重要；邓胜利与付少雄认为现代图书馆在健康信息传播方面也可以扮演重要角色以促进公众健康信息素养提高。

2.2 健康信息获取

健康信息泛指所有与人们健康、营养、疾病、养生有关的信息，健康信息获取存在主动与被动行为之分，主动的获取行为一般被称为健康信息搜寻（Health Information Seeking），被动的获取行为一般被称为信息偶遇（Information Encountering/Serendipity），此外还存在主动性介于两者之间的健康信息浏览（Information Scanning）等行为。 然而Pálsdóttir的研究表明，主动式健康信息搜寻与被动式健康信息获取行为间并不存在严格且清晰的界限划分，相反两者间是一个有机整合的过程。

无论是主动式的搜寻还是被动式的获取，健康信息的传播都离不开媒介与渠道。McKenzie认为从媒介与渠道的角度理解日常生活中的信息获取可能比从心理与认知维度辨析信息获取的主被动形式更加有效。日常生活中健康信息来源多样化，传统信息源包括人际关系网络（如家庭、朋友、医生等）、大众媒体（如电视、报纸、杂志等）、印刷资料等。随着互联网与移动通信技术的快速发展，基于互联网的移动通信设备成为人们重要的健康信息来源，Zhang认为人们在众多的健康信息来源中以何种来源获得健康信息是非常重要的研究问题，因为这影响到如何理解健康信息行为、如何促进健康素养教育以及如何改进健康信息系统；李月琳和蔡文娟通过回顾国外文献指出应在健康信息行为研究中考虑用户群体差异带来的影响；邓胜利等通过问卷调查发现健康信息传播媒介选择与用户健康信息搜寻行为之间存在交互影响作用；李颖等通过半结构化访谈研究发现在健康信息搜寻行为上，城乡青年具有显著差异，城乡青年间的“数字鸿沟”存在引发“健康信息鸿沟”的风险。在采用多阶段随机抽样的慢性病预防医学研究中，陈镭等发现城市居民通过各类媒体途径获取慢性病信息的意向均高于农村居民，而农村居民更倾向于通过人际传播渠道获得慢性病相关信息。

3 研究假设

城乡二元结构在医疗健康方面引起的不平等状况在世界范围内都广泛存在。对我国而言，体制因素及社会发展阶段共同决定了我国城乡二元结构更为明显，城乡一体化进程还有很大的提升空间。这样的结构性问题在我国医疗健康领域也有鲜明体现。Wu等以妇女保健为例，通过对混合序列数据的分析发现，在健康服务的使用上我国城乡之间存在严重不均等现象，但这样的不均等随着时间推移呈现逐渐缩小趋势；马超等利用截面数据证明我国居民健康服务利用的不平等中有54.4%可用户籍、地域等环境因素造成的机会不平等解释，随后进一步以多期混合数据估计出机会不平等与实际城乡医疗服务利用差距的比值分别为1.17与1.74，表明城乡的实质不公平比直接观测的统计数据要更高。熊跃根与黄静则以“资源”和“能力”维度界定城乡健康服务间的不平等，他们的研究发现，农村居民在资源及能力上均处于劣势地位，但其中能力差异可解释城乡医疗健康服务间绝大多数的不平等状况。本研究认为城乡二元结构也将导致城乡间居民健康素养的结构性差异，农村居民无论是从资源观还是能力观的角度都和城市居民有一定落差，这也使得农村居民的健康素养将普遍低于城市居民。基于此，我们提出如下假设：

假设1：农村居民健康素养低于城市居民

以健康教育与健康促进为主要手段的健康传播被学界认为是提升人群健康素养的有效手段，而其中健康信息的获取与利用是有效健康传播的关键。健康信息的获取能帮助人们主动了解各类健康知识，从而更好地帮助人们识别健康问题并采取合适的应对策略。健康信息获取的意愿、能力和行为能在不同维度上促进健康素养的培育和提升。如杨金侠等以安徽为样本进行实证调查，结果表明，平常具有主动获取健康信息意愿的被调查者与缺乏此意愿的调查者相比更有可能拥有高健康素养，且二者间的差异具有统计学意义。鉴于此，本研究提出如下假设：

假设2：健康信息获取对于健康素养培育具有正向作用

根据媒体丰富度理论，不同传播媒介具有不同的媒体丰富度（或称信息丰富度），即不同传播渠道在传递丰富信息时具有差异化的能力。在健康信息传播领域，不同的媒介都在发展进程中提供了不同的作用和赋能，无论是传统的广播电视等大众媒介还是现如今飞速发展的信息通讯技术（Information and Communication Technology，ICT）和移动互联网。有学者认为，虽然传统大众媒体与线下渠道也承担着重要的健康信息传播职能，但ICT渠道却具有更为显著的优势。与大众媒体相比，ICT渠道拥有更加丰富的信息载体，如网站、列表服务、在线社区、聊天群组、即时通讯工具、社会化问答网站等。与线下人际关系网络渠道相比，ICT渠道的天然匿名性可使用户自由寻找一些日常生活中不便向他人透露的健康问题，也能更为方便快捷地通过社会化问答平台和垂直在线社区找到有相似经历的网友进行深入互动交流。因此本研究认为不同健康信息获取渠道对用户健康素养的促进作用具有差异性，且ICT渠道对健康素养的促进作用大于大众媒体渠道与人际关系网络，假设如下：

假设3：不同健康信息获取渠道对于健康素养的促进作用具有一定差异性

假设4：ICT渠道对健康素养的促进作用大于大众媒体渠道与人际关系网络

经典经济学表明投资与回报率之间的关系常呈现边际效应递减的趋势，在健康传播上的投入亦是如此。Hall与 Jones的研究表明随着对健康投入的逐步增加，个体健康状况改善的边际量会逐渐减小。本研究认为如果将为健康信息获取而付出的努力看做投入，而将健康素养的改善和提升看做产出，那么健康信息获取对健康素养改善的作用很可能也存在边际效应递减规律。由于农村居民处于健康素养发展的低起步阶段，因此在农村开展相关的ICT培训、推广和普及可能会产生更大的规模效应和级联效应。从数字鸿沟的角度也可推测农村居民对于ICT的采纳和使用比城市居民而言有更大的提升空间，因此，农村居民使用ICT提升健康素养的积极作用可能大于同等条件下的城市居民，假设如下：

假设5：农村居民使用ICT提升健康素养之积极作用大于同等条件下的城市居民

4 研究设计

4.1 模型构造

本研究的实证分析基于城乡异质性视角，旨在探索不同健康信息获取渠道对健康素养培育的影响，因此分别将指示地域与健康信息获取渠道的虚拟变量（Dummy Variable）作为解释变量，将健康素养作为被解释变量放入模型中考察。此外，为了控制其他可能影响健康素养的因素，本文将性别、年龄、受教育程度作为控制变量加入模型，得到模型1。

其中，β代表健康素养的城乡差异，β至 β分别代表相对于其他渠道而言ICT、大众媒体、与人际关系网络对健康素养的影响，β至 β分别代表性别、年龄、与受教育程度对健康素养的影响。

为了考察健康信息获取渠道对健康素养的影响作用是否也存在城乡差异，将城乡虚拟变量与健康信息获取渠道分别做成交互项加入模型考察，得到模型2。

保持其他情况不变时，通过ICT渠道获取健康信息对于健康素养的影响作用为β+β*D，当D=1时农村居民ICT渠道对健康素养的影响为β+β，当D=0时城市居民ICT渠道对健康素养的影响仅为β。大众媒体渠道与人际关系网络对健康素养的影响作用同理可得。

4.2 数据来源

本文采用中国营养健康调查 （China Health and Nutrition Survey,CHNS）2015年度调查数据。CHNS是由北卡罗来纳州大学教堂山分校人口中心与中国疾病预防和控制中心（CCDC）共同完成的持续性调查项目，旨在探索社会与经济转型如何影响人口的营养与健康状况。该调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，调查对象涵盖了中国13省份或直辖市，1万多个被调查个体。调查内容涉及被调查者的人口学特征、收入状况、健康状况、医疗保健利用、医疗保险及个体生活习惯等内容。

4.3 变量操作

由于健康信息中包含健康膳食信息，且膳食知识是健康素养的重要组成部分，本文用居民对膳食知识的了解程度作为健康素养的代理变量（Proxy Variable），用“你最常用的获得膳食知识的途径”题项作为健康信息获取渠道的代理变量，其中互联网与手机短信、手机应用被合并为ICT渠道，电视、电台、书籍、报刊被合并为大众媒体渠道，家人、朋友、同学被合并为人际关系网络渠道，专题讲座被合并入其他渠道，并对各渠道分别做虚拟变量处理，为了避免做回归时出现完全共线性，专题讲座或其他渠道在回归时未放入模型起到基准组作用。关于城乡属性，CHNS调查既包含户籍属性记录，也包含了调查地属性记录，本研究的城乡划分以调查地属性为准。考虑到青少年与老年人健康状况的特殊性，本研究只选用实际年龄为20-80岁的个体进行研究（见表1）。

表1 变量描述性统计（N=12422）

4.4 模型估计

本文的模型估计采用普通最小二乘法（Ordinary Least Squares）进行回归。本研究中主解释变量为虚拟变量，统计理论已经证明虚拟变量回归与单因素方差检验具有内在一致性，两类分析方法的检验原假设等价，检验统计量也等价，OLS下的虚拟变量回归具备解释异质性的能力。本文先对不含交互项的模型一回归，报告各变量的参数以检验假设1至假设4，再对包含交互项的模型二回归以检验假设5。回归所用统计软件为Stata 15.0，回归结果（见表2）。

表2 模型回归结果

考虑到本研究使用的是截面数据，模型可能存在异方差而影响估计的有效性，因此使用布罗施-帕甘异方差检验（BP Test）对模型一进行异方差诊断。BP检验的思想是取原假设为同方差成立，以F统计量或LM统计量判定残差随机误差项u的方差是否等于固定方差。BP检验结果表明χ值等于1.78对应p值0.1822，即使在10%水平下也无法拒绝原假设，所以认为回归模型同方差假定成立。

由于模型2中包含交互项，可能存在模型设定偏差，本研究使用拉姆齐检验（RESET）以诊断模型2的模型设定问题。RESET检验的思想是取原假设为模型不存在遗漏变量（Omitted Variable），并考虑是否存在其他可能的多次项或交互项对模型具有解释力，RESET检验表明 F统计量等于 0.94对应p值0.4185，无法拒绝原假设，所以认为模型2中不存在模型设定偏差，模型具有一定的稳健性。

4.5 数据分析

通过模型1的参数估计不难发现我国城乡居民间的健康素养存在显著差异，保持其他情况不变时，平均意义上农村居民的健康素养得分比城市居民少0.41分，假设1得到验证。通过对各类指示健康信息获取渠道的虚拟变量回归，发现所有健康信息获取渠道都对健康素养有显著积极促进作用，但作用大小各有差异，在保持其他控制变量不变的条件下，ICT对健康素养的贡献依次大于大众媒体，大于人际关系网络，假设2至假设4都得到验证。

通过对模型2的参数估计，本文发现城市居民使用ICT做健康信息获取对健康素养的增加仅为1.45，而相同条件下农村居民的增加量为2.99，因此ICT对于农村居民的健康素养促进作用显著大于城市居民。同样，大众媒体对健康素养的作用也显著存在类似效应，但人际关系网络对健康素养的促进不存在城乡差异，假设5得到验证。

回归结果还发现性别与健康素养存在显著相关关系，女性的健康素养大于男性群体，这可能与女性更加关注家庭与子女的健康状况有关。同时，受教育年限与健康素养呈现显著正相关，这也符合理论预期，因为健康素养有很大一部分来自于健康教育，而健康教育是学校教育不可或缺的组成部分。此外，本研究还发现年龄与健康素养呈现显著正相关，但是贡献值与其他因素相比较为微弱，平均意义上年龄增长10岁健康素养得分提高0.1个单位，这可能与生活经验有关，年龄的增长带来生活经验的增加，生活经验中包含了部分与健康生活相关的经验，因此呈现显著正相关。

5 对策建议

在各类不平等中，健康不平等所造成的影响最为深远，于个体而言健康平等关乎平等的基本生存权利，于国家而言健康平等则是社会公正、国家长治久安的前提。在导致健康不平等的诸多原因中，健康素养的差异是较少被提及的方面。健康素养作为健康水平发展的重要决定因素与人群的健康状况、生命质量、发病率、死亡率、预期寿命等高度相关，世界卫生组织建议在全球范围内把提升公众健康素养作为提升公众健康的重要战略与举措。鉴于此，如能从健康素养上减少或消除人群间的分割，将进一步有助于减少社会的健康不平等现象。基于本文实证结果，笔者提出如下对策建议：

（1）将缩小城乡健康素养差距与全面落实乡村振兴战略相结合。李克强总理在2018年政府工作报告中指出要大力实施乡村振兴战略，科学制定规划，健全城乡融合发展体制机制，依靠改革创新壮大乡村发展新动能。本文建议把缩小城乡健康素养纳入城乡融合发展的体制机制下，促进城乡健康素养的共同进步，尤其是以战略性的眼光看待健康资源投入上的“绝对公平”和“相对公平”，即充分承认并重视城乡间医疗卫生和健康发展现状的不均衡问题，从战略层面上制订更加有的放矢的“健康扶贫”政策和机制。各级政府与医疗机构应当将全民健康的战略目标融入到日常医疗健康的管理、决策和治理中，将优质医疗资源下沉、倡导全民参与的健康产业规划与运作。对于健康素养薄弱的农村地区可以着重开展健康场所建设、健康教育实施和健康科普推广等工作。实践表明健康讲座、知识竞赛、将健康知识融入戏曲小品进农村等都是可行举措。

（2）将提升农村健康素养与农村信息化战略、“互联网+医疗健康”战略相结合。本文研究表明信息素养的培育离不开信息传播渠道的建立和信息获取能力的提升。经由ICT渠道的健康信息传播有助于缩小城乡间的健康素养差异，这与国务院办公厅印发的关于《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》吻合，该意见指出要建立网络科普平台，利用互联网提供健康科普知识精准教育，普及健康生活方式，提高居民自我健康管理能力和健康素养。然而本研究认为 “互联网+”模式想要发挥最佳效果离不开互联网基础设施的建设，因此可以将农村健康素养提升工作与农村信息化战略相结合，农村互联网基础设置建设为健康信息传播提供必要的硬件支持，对农村居民的必要信息技能培训则为居民的健康信息获取提供必要的软件支撑，三者有机结合方能达到最优政策效果。从图书情报学科的角度，可以从机构的职能和使命出发，让农村或者乡镇图书馆在服务模式上发挥健康信息传播、普及与利用的积极作用，从而让更多的农村居民在信息源、信息搜寻能力和信息搜寻渠道上有所裨益。

6 结语

本文研究结果表明我国城乡间确实存在健康素养不平等问题，具体表现在农村居民的健康素养显著低于城市居民。同时认为借助ICT渠道对于健康素养培育有着显著的贡献，同时这种促进作用又存在着农村大于城市的效应，因此ICT渠道如能在农村进一步普及，将有助于缩小城乡间的健康素养差异。

本文也存在一些不足之处。首先，ICT在农村的进一步普及，一方面离不开政府的顶层设计，即从制度层面将优质的信息资源送入千家万户；另一方面，对于已经可及的信息资源能否充分发挥其作用则在很大程度上依赖于居民自身信息素养的提高。笔者认为信息素养与健康素养之间可能存在相互作用关系，然而囿于篇幅，没有继续挖掘这方面的内容；其次，由于本文使用公开调查数据，虽从城乡视角、群体层面揭示了健康信息获取渠道对健康素养的异质性影响，却囿于二手数据的局限性无法从微观层面深入揭示造成异质性的路径机制以及详细探究个体层面的内在动因。