多元综合教学法在胸外科手术纤支镜辅助双腔管定位教学中的应用

童 华，丁 琭，李小刚

西安交通大学第一附属医院麻醉科， 西安 710061

在胸外科手术的麻醉过程中，经常会使用肺隔离技术[1]，目的在于分隔双肺，避免健侧肺被患侧肺的血液、分泌物、冲洗液污染，同时为外科医师提供良好的操作视野。麻醉医师还可以根据患者病生理改变对双肺实施不同的通气策略，从而确保患者手术过程中循环和呼吸稳定[2]。目前，最常见、有效的肺隔离设备为双腔管(double lumen tube，DLT)，如何快速、高效地实现双腔管准确定位是关乎麻醉手术成功与否的重要条件[3]。传统的定位方式主要为听诊法、吸痰管实验[4-6]，虽对设备要求低，但操作主观性和盲目性大，对位耗时长，漫长的学习曲线[7]显示麻醉医师在进行插管操作的实践初期很可能面临失败，容易打击麻醉医师插管自信心，对患者也容易造成伤害。纤维支气管镜是一种可视、无创的新型插管辅助器械，借助纤支镜在直视下辅助双腔管定位能克服传统对位方法的缺点，大大提高了麻醉医师的插管效率，有效保护患者的安全[8]。而如何快速、高效地让麻醉医师掌握纤支镜辅助双腔管定位技术，是我们在教学工作中非常重视的问题。为此，我们在该实验中引入“多元综合教学法”，采用“传统讲解与多媒体教学相结合—统一观摩试教—模拟人操作一对一指导—集体讨论—互助评价及总结”教学模式，并从教学效果和术者满意度两方面评价多元综合教学法与传统教学法在胸外科手术双腔管插管对位中的表现差异。

1 对象和方法

1.1 研究对象

随机选取2017年1月至2018年6月在西安交通大学医学院第一附属医院麻醉科工作和学习的住院医师及进修医师共90名，随机分为对照组(n=45)和实验组(n=45)。两组医师在年龄、性别、学历上的差异无统计学意义(P>0.05)。既往纤维支气管镜引导双腔支气管导管插管操作学习经历对比，实验组学习操作占比为1/45，对照组2/45，χ2=0.260，P=0.610，差异无统计学意义。两组学生在正式操作前均参加过普通喉镜气管插管的培训，并获悉该研究，自愿加入。

1.2 研究方法

该研究采用实验对照方法。两组在插管前统一复习气管—支气管—肺叶—肺段等解剖学概念。插管对象为需要进行全身麻醉的胸外科手术患者。

1.2.1对照组采用传统教学法，讲解常见的双腔支气管对位方法及原理。①听诊法：全麻插管后先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准。调整双腔管位置，当双肺通气听诊时，呼吸音与插管前相同，此时向支气管套囊注气。然后行单侧肺通气，通气一侧肺的上、下呼吸音与插管前相同，随呼吸可见胸廓起伏，导管壁可见雾气，肺顺应性良好，而非通气肺的呼吸音消失，以此判断双腔管位置合适。②吸痰管通畅实验：插管时偏深，在保证患者不缺氧前提下，听插管侧呼吸音。如上肺无呼吸音则缓慢退管至呼吸音清晰，然后以标有对侧双腔管管腔深度标记的吸痰管通过，当吸痰管到达双腔管侧孔位置时再往前，如遇较大阻力则逐渐退双腔管，至吸痰管无阻力往前，表明双腔管侧孔正对另一侧支气管开口，以此判断双腔管位置合适。

1.2.2实验组采用多元化综合教学包括：

①将传统讲解与多媒体教学相结合：第一，结合图片及3D解剖图像和影像学三维图像[9]，再次回顾呼吸系统解剖及生理学结构，加强对气管支气管立体三维空间结构的认识，最终熟练掌握呼吸道正常结构；第二，了解纤支镜主体结构、摄像头—显示器—吸引孔附属设备、大致的操作原则和基本技巧，避免因纤支镜使用不当对患者和仪器造成损伤；第三，观看纤支镜引导双腔管气管插管技术的多媒体教学短片，识别气管支气管重要的定位结构在纤支镜下的表现。

②观摩指导教师在模拟人上进行纤支镜插管操作，学习纤支镜实际操作中的手法，如何握镜、前进、转位。

③掌握基本操作技巧后在模拟人上真实操作，将电子纤维支气管镜检查影像同步输入录像监视仪上，在直视下一对一讲解如何利用纤支镜对双腔支气管进行辅助定位。

④个人提出操作过程中遇到的问题，集体讨论，指导教师或其他麻醉医师可以给予建议。

⑤总结经验，可再次在模拟人上进行操作。

1.3 评价指标

培训8周后，从教学效果和术者满意度两方面评估两种教学模式的效果。通过向麻醉医师发放调查问卷表评价教学效果，调查问卷内容包括：是否激发了学习兴趣和热情、独立完成双腔支气管插管的信心。共发放调查问卷90份，收回90份，回收率为100%。通过计算插管耗时(从确认双腔支气管导管在气管内到完成定位的时间)、插管一次成功率评价术者对插管的满意度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 教学评价

两组麻醉医师问卷调查结果如表1所示。

表1两组麻醉医师问卷调查结果比较n(%)

项 目 实验组(n=45)赞同不赞同对照组(n=45)赞同不赞同激发学习兴趣和热情43(95.5)2(4.5)33(73.3)12(26.7)提升独立完成双腔管插管的信心42(93.3)3(6.7)29(64.4)16(35.6)

由表1可以看出，实验组有95.5%的麻醉医师认为该教学方法激发了学习兴趣和热情，93.3%的麻醉医师独立完成双腔管插管的信心得到提升，显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术者对两组麻醉医师插管满意度的结果比较

术者对两组麻醉医师插管满意度的结果比较如表2所示。

表2 术者对两组麻醉医师插管满意度的结果比较

由表2可以看出，实验组插管总耗时明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。实验组一次插管成功率为100%，对照组为62%，二者的差异具有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

在胸外科手术中，双腔管能否准确定位直接关乎麻醉手术的顺利进行。对位不准可能导致患者发生低氧血症、肺不张，分泌物不能顺利吸出，引发气道压升高，最终引发呼吸、循环的不稳定，从而增加术中麻醉风险，同时也可能引发术后肺部感染，延长住院时间，造成不良愈后[10]。临床上最传统、常用的对位方法为听诊法、吸痰管通畅试验，虽理论简单、方法易行，但临床应用存在局限性。比如：进行侧卧位的胸外科手术时，首先患者取平卧位，采用传统对位方法调整好双腔管的位置，但在翻身过程中，双腔管的位置可能也随之发生细微改变，从而造成对位不准，此时听诊区可能因为体位或手术区域受到影响，就无法应用“听诊法”进行定位。另外，听诊毕竟存在较大的主观性，且属于“盲法操作”，双腔管一次对位成功率低，反复插管或调整对患者都是不良的刺激，不仅容易造成呼吸道粘膜损伤出血、喉头水肿，也打击了麻醉医师插管的自信心。另外，多次尝试也会延长不必要的手术和麻醉时间。

纤支镜作为一种直视性的辅助腔内定位设备，操作全程都在直视下，极大地减少了对组织的医源性损伤，可有效保证患者的安全[11]。另外，纤支镜方便观察易于调整，我们可以在术中任何时间，尤其是在体位变化后再次进行辅助定位，且不影响手术进程，这就规避了体位变化对双腔管位置产生的不良影响[12]，从而保证了在整个手术过程中双腔管的对位都处在最佳的位置，减少了术中低氧血症的发生。

该研究中，麻醉医师对纤支镜辅助双腔管定位的多元化综合教学获益颇多，并给予充分地肯定。调查问卷显示，实验组中有95.5%的麻醉医师认为多元化综合教学提升了的学习兴趣和热情，93.3%的麻醉医师独立完成这项操作的信心显著增高。通过学习纤支镜辅助双腔管定位技术，麻醉医师的插管耗时显著缩短，一次插管成功率也显著提高。熟练掌握呼吸系统的解剖学知识是实现双腔管精准对位的必要条件。多元化综合教学中，首先应用传统讲解结合多媒体教学，提供给麻醉医师丰富的可视化内容，与传统教学方法相比，降低了学习难度，也激发了学习兴趣，大量、具体又形象的信息可以帮助麻醉医师充分掌握相关的解剖学结构，让复杂抽象的结构关系变得一目了然，记忆容易且深刻[13]，显著提高了记忆效率。接下来的观摩及模拟教学，可以有效控制操作初期麻醉医师对患者造成不必要的损伤，在操作过程中有任何问题，指导教师都可以随时指出并帮助改正，而麻醉医师结合之前掌握的解剖学知识，将镜下结构和解剖学关系有效地对应起来，对内镜下解剖结构的辨识能力也得到进一步提升[14-15]，从而实现快速、高效地精准定位。最后集体讨论，大家可以充分发挥主观能动性，对其他麻醉医师提出的问题进行充分思考，指导教师可以针对问题给予补充讲解和评价，让麻醉医师的操作技巧在实践和总结中得到高效地提升。

总之，多元化综合教学有效帮助麻醉医师掌握纤支镜辅助双腔管定位技术，在掌握理论和操作实践的基础上，能更加及时地发现问题，有效解决问题，总结经验，同时充分调动了麻醉医师的积极性，获得了较好的临床实践效果。