12例剖宫产瘢痕妊娠临床治疗分析

汪义泳 王秀艳 计 婕 管玉宇 杜景云 周士华 余木兰

1.上海市宝山区罗店医院(201908)；2.同济大学超声诊断科

剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是一种特殊类型的异位妊娠[1]，是剖官产术后严重的远期并发症之一，在妊娠中发病率为1/2 200～1/1 800[2]，有剖宫产史者发生率为1:500，占异位妊娠的4%[3]。早期诊断和有效治疗CSP是临床关注热点，本文对收治的12例CSP患者临床资料进行总结分析。

1 临床资料

收集2012年1月—2018年6月本院收治的12例CSP 患者临床资料，年龄(31.0±6.4)岁(24～47岁)，孕(3.6±1.5)次(2～9次)，产(1.7±0.6)次(1～4次)；距前次剖宫产(5.3±3.9) 年(0.5～16年)； 2次剖宫产病史7例，1次剖宫产史5例，剖宫产方式均为子宫下段横切口。

1.1 多普勒超声检查

5例经阴道超声诊断CSP，孕囊与膀胱间厚度 4～6mm；2例孕囊位于子宫下段；2例孕囊位于切口上缘； 3例药物流产失败后B超提示子宫下段前壁不均质混合型性包块。

1.2 临床表现

12例均有停经史，停经时间(49.2±12.8)d(44～91d)；停经后有少量阴道流血(8/12例)，阴道流血时间在停经30～50d， 4例无阴道流血。在未明确诊断前行药物流产7例中，2例外院药物流产失败而行清宫术，术后阴道出血多就诊本院，4例因清宫术后阴道流血淋漓不净，外周血β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)未下降，B超提示子宫下段前壁不均质混合型性包块收入本院，1例药物流产失败行清宫术，术中大出血(900ml)而抢救。

1.3 治疗情况

5例明确诊断CSP患者中有2例采用经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术； 1例CSP患者因强烈要求继续妊娠，转新华医院期待至孕35周剖宫产1活婴，产后出血2000ml；1例停经46d，血β-hCG 3423mIU/ml，孕囊最大径21mm，行甲氨蝶呤(MTX)药物保守治疗；1例停经51d，在超声监视下行清宫术。5例均治疗成功，除1例期待治疗发生产后出血外，无严重并发症发生。未明确诊断7例CSP患者中，3例行早期药物流产失败而行清宫术，术中阴道出血多转同济医院行子宫动脉栓塞(UAE)+清宫术，并输血；2例采用经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术；2例采用经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术。均治疗成功，但由于未及时发现疤痕妊娠，导致3例发生流产后出血，经抢救并输血成功。

2 讨论

2.1 CSP的病因和诊断

发病机制目前尚不明确，剖宫产术或人工流产时子宫内膜基底层受损，子宫疤痕部分区域无子宫内膜覆盖，导致切口愈合不良，再次妊娠时，妊娠囊直接着床种植侵及局部滋养动脉[4-7]，导致CSP发生。由此可见，清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后可形成CSP。本组病例中有3例CSP均是不全流产后残留的妊娠组织继续生长形成，导致流产后大出血并抢救输血。因此剖宫产术中规范操作，提高缝合技巧非常重要。有研究显示剖宫产术中双层缝合法较单层缝合能减少术后切口愈合不良的发生[7]。CSP患者多有停经后阴道少量出血、伴或不伴下腹痛，经阴道多普勒超声是CSP的主要诊断方法。

2.2 CSP的治疗

由于CSP 孕妇存在潜在的高风险，治疗原则是早诊断、早治疗、早清除，治疗方法有药物治疗、手术治疗、UAE+清宫术或药物手术联合治疗[8]。①单纯药物治疗，适用于孕周较小(≤8周)、血β-hCG<5000 mIU/ml的患者，可采用全身肌内注射或局部病灶注射MTX，或两种方法联用。但血β-hCG下降缓慢，随访时间长，有出血风险，目前已不作为首选治疗方法，临床多建议药物联合手术治疗，MTX联合清宫、宫腔镜或腹腔镜等方法。②手术治疗，包括超声监视下清宫术，宫腔镜下病灶清除术以及子宫切口病灶切除修补术。B超监视下清宫术适用孕周<8周、生命体征平稳的Ⅰ型 CSP，宫腔镜下CSP妊娠物清除术对施术者要求高且实际操作止血困难， UAE+清宫术适用于流产时发生大出血需要紧急止血，或手术前为减少术中出血风险者[9]。③CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，可经腹腔镜下、开腹或经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术+子宫疤痕修补术。本研究结果提示腹腔镜手术对术者腔镜技术水平有较高要求，而经阴道手术治疗效果良好、费用较低，临床上值得推广。另外，对因自身原因、有强烈要求生育的CSP孕妇，应与其充分沟通孕期的风险、签署知情同意书而转至有急诊抢救条件的三级医疗机构就诊，同时要加强孕期管理[10]。

综上所述，各医疗机构妇产科及超声科医生应提高对CSP认识，早诊断早治疗，减少大出血等并发症发生，尽可能保留患者生育功能。CSP治疗方法多样，可结合医院条件、患者情况及医生操作技能制定个体化治疗方案。