甲氨蝶呤用药错误案例解析

——王 欣 张青霞 焦 峰 李小莹

1 案例回顾

患者男性，54岁，2016年11月9日因双手部出现皮疹，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，到某院风湿免疫科门诊就诊，门诊医生为了进一步治疗以“风湿性肌痛，银屑病”收住院。患者10天前，因无明显诱因出现右第2指近端指间关节疼痛、肿胀，双手部出现成片暗红斑，大片状脱屑，关节疼痛累及左髋部、右膝部、双肩部。发病之初即伴发热，最高体温39.8℃。7天前，来某院风湿免疫科门诊就诊，诊断为“银屑病关节炎可能性大”，给予洛索洛芬钠片60mg，Tid、白芍总苷胶囊(具体不详)。治疗2天后，体温有所下降，但仍维持在37℃～38℃之间。各关节疼痛明显减轻，双手部皮疹面积减小，但仍有大片红斑，伴脱屑、肿胀。5天前，再次到某院风湿免疫科门诊复诊，诊断为“风湿性多肌痛可能性大、银屑病”。医生开具甲强龙8mg，Bid、甲氨蝶呤10mg，qw。患者到门诊西药房“快速取药”窗口取药。药师询问患者是否知晓用法，患者回答知晓，药师未贴用药标签并发药。患者回家后依照记忆服药，错误服用甲强龙4mg，Bid、甲氨蝶呤40mg，QD，4天。4天后，因双手部皮疹加重，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，并出现口腔溃疡，收入院。

入院后，给予静脉补液加速甲氨蝶呤排出，同时咨询临床药师，给予亚叶酸钙注射液20mg，肌注，q6h，碳酸氢钠片 0.5g，口服，q6h，静脉补液加速甲氨蝶呤排出。监测血常规、肝功能，皮肤、黏膜变化。住院10天后，患者病情好转出院。

2 调查分析

根据用药错误造成后果的严重程度分级，此例用药错误属于F级用药错误，即用药错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间。此例用药错误虽然属于患者自行服用错误剂量导致，但与发药环节的疏忽息息相关。患者取药时间属高峰时段，排队取药患者多，取药大厅环境嘈杂，药师为了让患者能够尽快取到药，只是口头询问是否会服用甲氨蝶呤，患者回答知道，药师没有跟患者再次核对用法用量。患者回家后依照记忆服药，过量服用甲氨蝶呤，致严重药物不良反应发生。

根据用药错误的环节分类和类型分类，此例用药错误属于管理环节，即医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导导致。根据《处方管理办法》第三十三条规定，药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。此案例中，发药药师仅口头询问患者是否知道怎样服用，并未做到用药交待与指导，也未正确书写药袋或粘贴标签，是用药错误发生的主要原因。

此例用药错误涉及药品为甲氨蝶呤。中华医学会风湿病学分会制订的《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》指出[1]，类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)患者一经确诊，应尽早开始传统合成进行改善病情(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs,DMARD)治疗，推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。由于甲氨蝶呤口服用于非肿瘤患者时，采用每周1次的特殊用法，时有未遵医嘱服用或误用该药而致中毒的病例报道[2-5]。全国临床安全用药监测网2012年至2017年甲氨蝶呤片用药错误报告分析中指出：严重性用药错误报告占甲氨蝶呤片用药错误的20.00% 。在甲氨蝶呤片用药错误中以给药频次错误居首位，占53.85% (21/39)。所有患者均将“每周1次”误为“每天1次”[6]。中国药学会医院药学专业委员会制订的《我国高警示药品推荐目录2015》[7]将甲氨蝶呤(口服，非肿瘤用途)定为高警示药品。故在临床发药时，遇到高警示药品更应额外关注，正确标明和交待用法用量，避免错误发生。

此例用药错误中，也暴露出为提高发药窗口工作效率而开设“快速取药窗口”的问题。初衷是为了给慢性病长期服用药物的患者提供更便捷的服务，但是忽略了个别患者为了快速取药而站错队的现象，出现用药安全隐患。

3 改进策略与建议

3.1 改进策略

用药错误(medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分[8]。防范用药错误发生，我们需要从正确地识别用药错误开始。通过《中国用药错误管理专家共识》《医疗机构给药环节用药错误防范指导原则》等专业指南，掌握、熟悉发生用药错误的关键环节和类型，进而应用PDCA的管理理念，做好主动监测报告、定期分析与评价，制定改进措施及防范策略，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全的目的。具体而言，可以从技术层面和管理层面进行防范。

3.1.1 技术策略 在处方(医嘱)开具环节，充分利用信息系统将甲氨蝶呤片非肿瘤用途的给药频次“每周1次”固化，并限制每张处方只能开具半个月或1个月的用量。有条件的医院可以通过处方(医嘱)前置审核系统，自动与药师人工审核相结合的方式进行处方(医嘱)前置审核，避免错误处方开具。

在药品调剂与发药环节，药品货位上粘贴“高警示药品”标识。定制特殊用法药品的标签，颜色醒目，做到药师和患者一目了然。加强对患者的用药教育，对于初次服用甲氨蝶呤片的患者，药师必须给予专项用药教育。有条件的医院可以开具药师门诊，开展专项用药指导。

根据患者各时间段取药人次数，合理配置取药窗口和配备充足的人力资源。尤其是在发药高峰时段，做好人员替代应急方案，增开窗口，并保证充足的人力配置。

合理用药国际网络(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会汇集多学科专业人士撰写《中国用药错误管理专家共识》等用药错误识别与防范系列技术规范，既包含医、护、药、患4 个主要环节，也涵盖老人、儿童、妊娠及哺乳期妇女等特殊人群，同时涉及医疗机构信息系统、电子药柜及自动摆药机等新技术、新设施、新系统带来的新问题，可以为各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建提供技术指导[8]。

3.1.2 管理策略 完善的用药错误管理体系包括监测、报告、评价及防范等多个环节。

医院药事管理与药物治疗学委员会应下设“药品不良反应/事件监测管理工作组”，制定医院用药错误管理相关制度，分析评估用药错误相关问题，提供咨询与指导。完善不良事件报告、监测管理体系，利用信息化手段提高工作效率。发现不良事件相关人员共同分析用药错误产生的根本原因，涉及多科室或多例次的不良事件，应由相关职能部门牵头进行讨论，必要时提交药事管理与药物治疗学委员会或医院医疗质量管理委员会进行审议，制定改进措施。

倡导用药安全文化。医疗机构应倡导非惩罚性的用药安全文化，鼓励医务人员主动上报用药错误，分享用药错误改进经验，并参与到安全用药监测、分析及研究工作中来。通过保护上报人员及涉及患者的隐私，打消上报人员顾虑，从而激发医务人员在错误中发现问题的热情，实现持续改进的目的。

3.2 建议

3.2.1 给医务人员的建议 医务人员应主动报告用药错误信息，有条件的医院在医疗安全(不良)事件电子平台上进行上报。科室应对严重用药错误进行分析，目的是预防用药错误再次发生。

药学人员应该按照《药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规和医院各项各项规章制度及工作流程，严格执行，规范操作。重视落实，以制度保安全。

对特殊用法的药品及重点人群提高警惕，包括长期服用高警示药物的慢性病患者，必须详细交代用法用量，并做好醒目标签，粘贴于药盒上。有条件的医院可以全面使用药学服务指导单，确保患者用药安全。

3.2.2 给医院的建议 充分发挥信息系统作用，持续优化药事管理闭环管理。对特殊用法用量的药品，全面使用处方前置审核，并由信息系统生成个性化标签。将有特殊服用方法的药品目录在HIS系统中维护，并在处方上显示提示信息，减少人为审核因素的影响。

加强员工培训，尤其是新员工培训。有调查显示，新员工在用药安全认知上存在短板,入职教育应向新员工，特别是低学历水平的新员工，传播非惩罚性用药安全文化，强化用药安全临床知识培训[9]。