建立感染性疾病防治联合体的实践研究——以沧州市传染病医院为例

张志深，徐会选

(沧州市传染病医院，河北 沧州 061001，869204315@qq.com)

1 建立防治联合体的意义

随着经济社会水平的日益提高和“新医改”的深入推进，广大人民群众的就医获得感进一步增强。但是，医疗资源的分配不均，基层医疗服务能力薄弱等因素导致的“看病难、看病贵”问题十分突出，特别是基层感染性疾病患者就医不便，急需相应的医改政策来解决此类难题。根据《国家卫生健康委员会关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》[1]《河北省卫生健康委员会 河北省中医药管理局关于进一步加强医联体建设工作的通知》[2]和《沧州市人民政府办公室关于印发沧州市推进医疗联合体建设和发展的实施方案的通知》[3]的精神，沧州市传染病医院(以下称“我院”)积极整合感染性疾病防治医疗资源，实施医疗资源下沉，积极构建感染性疾病防治联合体。

区域医疗联合体是指一定区域内由不同类型、不同层级的医疗卫生机构有机组合，形成协作联盟或医疗集团，成为利益共同体与责任共同体[4]。我院牵头成立的感染性疾病防治联合体，将传染病防治关口前移，通过分工协作，实行传染病的筛查、救治、康复指导、慢病管理、健康教育、分级诊疗等多方位服务与防治，充分发挥了牵头医院的技术辐射、技术帮扶和带动作用，充分发挥了县乡医疗机构的哨点作用，建立全市感染性疾病早期筛查及防治网络,从而提高预警与反应能力，规范感染性疾病防治诊疗工作，实现了基层首诊、双向转诊，促进了优质医疗资源上下贯通，提升了基层服务能力。同时，使医联体内各医疗机构之间优势互补，达到了优化服务流程、规范诊疗行为、降低运行成本和运行资源的改革新要求，不仅推动了全市感染性疾病预防工作的深入开展，促进了区域感染性疾病防治整体水平的提高，也使辖区广大感染性疾病患者得到了及时、规范、正确的诊疗，让患者少花钱，看好病，让患者真正受益。

2 建立防治联合体的困境

2.1 运行稳定性差

在博弈论的视角下，我国目前各级医疗机构均具有逐利特性。我市感染性疾病防治联合体内各级医疗机构之间，因缺乏统一长效的利益分配、利益共享和风险分担机制，仅以技术和业务为纽带，所以缺乏内在的联动动力，联合体运行稳定性和持续性差。

2.2 运行效率低

感染性疾病防治联合体内信息化建设没有整合，缺乏信息化建设对接系统，缺乏信息共享平台，接诊医生无法做到时时调取、了解患者就诊、治疗、康复情况等信息，无法直接通过远程会诊指导治疗，影响了老百姓就医的便捷性和就医效率，也在一定程度上增加了老百姓的就医负担。

2.3 双向转诊难

由于双向转诊没有合理通用的标准和程序，加之疾病的发生发展及并发症、伴发疾病的不同，以及医疗技术水平的差异等情况，“大病”及“小病”难以界定，在实施双向转诊时，可能会导致误诊或漏诊的发生，风险大，责任不易界定。

3 经验分享

目前，已经有许多非常成熟的以三级医疗机构牵头成立的联合体的案例，但是以感染性疾病专科医院牵头成立的感染性疾病防治联合体案例鲜有报道。沧州市传染病医院作为沧州市辖区唯一收治感染性疾病的专科医疗机构，设有沧州市结核病防治规划门诊、艾滋病诊疗质量控制中心。我院成立感染性疾病防治联合体，就是根据所处区域特点和自身技术优势，与沧州市辖区县乡医院、市县疾控中心，自愿组成防治联合体，积极探索感染性疾病防治联合体的运行模式。目的是为预防控制全市感染性疾病、更加方便快捷正确诊断治疗感染性疾病搭建平台，做到资源共享、防治结合、优势互补，并真正落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。感染性疾病防治联合体的探索实践过程中，我院与各联合体成员单位积极推进“建立联合体章程” “建立联动机制” “资源共享”等模式。

3.1 建立联合体章程

相关研究表明，目前各地医疗联合体建设和发展往往缺乏顶层设计，在制度层面缺乏统一的管理标准和规范，医疗联合体内部管理制度形同虚设、权责不明，制约了其资源的有效配置[6]。基于我市医疗联合体建设的具体情况，我院与各合作医疗机构共同建立了“沧州市感染性疾病防治联合体章程”，明确了全方位全周期服务人民健康的联合体宗旨及自觉自愿参与的组建原则；确立了以我院为龙头、依托我院技术、人才和设备优势，以管理、技术为纽带的组建方式，实施管理合作、防控合作、医疗合作、科研及教学等多种方式的合作形式。

3.2 建立联动运行机制

3.2.1 建立预防联动机制

2018年9月27-29日在昆明举办的“全国第5届艾滋病学术大会”上专家披露的数据称，2018年第二季度，中国新发现艾滋病病毒感染者和艾滋病人40104例，其中性传播占93.1%。据国家疾控中心2017年度报告的法定传染病院发病数，病毒性肝炎、结核病居前两位。传染病严重危害人民群众健康。《中国病毒性肝炎防治规划(2017-2020年)》中指出，我国通过实施预防为主、防治结合的综合防控策略有效遏制了病毒性肝炎发病的上升趋势，但目前防控形势依然严峻。我市辖区内感染性疾病相关知识普及还不到位，仍然有许多老百姓不了解预防感染性疾病常识。同时大多传染病患者担心歧视，大多害怕他人知道自己患病，害怕影响自己的婚姻、事业及社会交往，心理压力大、思想包袱重。加之慢性传染病管理不到位还会造成疾病在社会的传播，对整个社会群体的健康造成危害。在我院就医的患者中，经常有因母亲为乙肝携带者，因不了解肝病传播途径，未及时采取隔离措施，而传染给了孩子和家庭其他成员等，所以我院积极与市县疾控机构联合联动，通过结核病日、艾滋病日、爱肝日等联合开展大型义诊宣传活动等，普及感染性疾病预防知识。目前我院与疾控部门建立了常态联合联动预防机制，实现了结核病、艾滋病防治无缝隙对接。同时，我院组织专家定期深入县医院、乡镇卫生院，对相关医务人员进行了感染性疾病预防知识培训，今年以来组织下乡40余次，培训医务人员1200余人次。并通过专家联手深入机关单位、社区、街道、乡村、建筑工地、公交车、集贸市场、中小学、大中专院校、幼儿园等，广泛宣传感染性疾病科普知识，开展感染性疾病患者用药依从性教育等，组织科普讲座60余场次，组织义诊咨询活动30余次，发放科普宣传资料3万份，制作科普展板100余块，受益群众1万余人次，增强了广大老百姓对感染性疾病的预防意识，提高了预防能力，有效控制了传染病的传播。目前，艾滋病诊断发现并知晓自身感染状况的感染者和患者比例、符合治疗条件的感染者和患者接受抗病毒治疗比例、接受抗病毒治疗的感染者和患者治疗成功率等三项指标均达到90%。我市提前实现了《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》确定的2020年“三个90%”的目标。全市结核病人追踪总体到位率由2017年的78.52%，提高到现在的92.86%；(国家十三五规划要求总体到位率为95%)结核病人登记管理率由2017年69%，提高到现在的89.53%(国家十三五规划要求总体到位率为95%)。

3.2.2 建立诊疗联动机制

感染性疾病防治联合体作为医疗联合体领域的新探索，在实行区域医疗联合体期间，也遇到了很多问题。如，由于基层检验检查设备、诊疗水平所限，很多感染性疾病患者得不到及时、规范、正确的诊治；由于各级医疗机构在收入上取决于接收的患者多少，所以大部分医疗机构都不会愿意把他们的患者转走，会出现留住患者的现象。目前，存在感染性疾病患者上下转诊不畅问题，病情较重患者不能及时转诊到上级医疗机构，同时病情较轻或病情稳定患者不能及时转入下级医疗机构继续治疗。为逐步推动双向转诊，明确患者入院、出院和双向转诊标准，保证顺畅启动双向转诊程序，我院与联合体成员开通了双向转诊绿色通道，与联合体成员积极开展网络对接，拓展我院的肝功能异常诊治中心、发热待查诊治中心服务范围，并将逐步实现联合体成员单位之间远程会诊。联合体成员医疗机构上下联动机制，规范了感染性疾病分级诊疗连续化管理，方便群众就医。参照《国家慢病综合防控示范区管理办法》的具体要求，指导基层医生对出院感染性疾病患者的延续性服务，充分发挥各级医务人员控制感染性疾病的作用，推动了感染性疾病患者基层首诊，危急重症、疑难杂症转入我院诊疗，病情稳定患者转回原接诊医院继续治疗，最大限度提高患者的生存质量和健康水平，真正为患者提供全生命周期服务。

3.3 资源共享

我院作为牵头单位属于辖区内唯一收治感染性疾病的专科医疗机构，在人力、设备、技术、管理等方面优势突出，但目前参与联合体的成员单位多为基层医院，感染性疾病专业医生匮乏，用于感染性疾病检查检验的设备不足，技术力量等比较薄弱。为提高联合体成员的基层服务能力，建立资源共享、分工协作的管理模式，积极推进联合体的有效落实，我院与联合体成员之间实施人才资源共享、技术共享、设备共享。

3.3.1 人才共享

由我院牵头组建了肝病专家组、结核病专家组、发热性疾病专家组、艾滋病专家组、医疗联络组、护理组、院感组等，专家组成员由各成员单位择优组成，并在联合体成员单位内组织巡讲、诊疗活动80次，培训相关人员1600余人次。同时我院感染性疾病专家定期到基层联合体成员机构出诊，我院充分依托北京地坛医院、北京佑安医院、北京大学第一医院、北京胸科医院等多家国内感染性疾病权威医疗机构，建立的长期密切合作关系，定期聘请全国感染性疾病知名专家来沧进行业务讲座，培训联合体成员单位业务人员400余人次。与此同时，注重选拔基层优秀人才和技术骨干进入我院进行规范化培训，并注意培育基层医务人员的新技术、新理念。一年来我院已免费接收基层进修医生15人，举办学术交流活动3次，促进了共同进步、共同提高。

3.3.2 技术共享

我院积极发挥肝病、结核病、艾滋病等感染性疾病诊疗技术优势，指导帮扶基层开展新的诊疗技术项目，对于基层受客观条件所限无法开展的新技术(如，人工肝治疗技术等)，直接转到我院的患者享受优先优惠技术服务。同时，基层医生首诊过程中，遇有问题直接电话咨询我院医师，由我院医师指导其开展诊疗；我院对绿色通道转来的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，门诊患者优先就诊；病情稳定患者转入下级医疗机构，我院医师继续提供合理治疗方案，直到其康复。做到双向转诊、急慢分治。

3.3.3 设备共享

充分利用我院在传染病领域检查、检验项目的全面性和设备的先进性，为正确诊断和鉴别诊断提供支持，检查结果共享。不断加大信息化建设力度，建立医疗联合体内医疗机构之间信息系统的互联互通，实现患者信息共享，开展远程医疗，利用区域信息化工程扩大信息过程服务，利用信息技术减少地理位置的影响。我院对县、乡医院不能完成的检查、检验项目予以优惠，逐步实现网上阅片，检查、检验结果在我院直接打印。

4 总结

感染性疾病防治联合体目前仍处于起步阶段，还在摸索实践中，针对面临的问题，我们将进一步壮大感染性疾病防治联合体力量，将积极探索联合体内各成员单位之间责权利相结合，更为深入密切的合作模式，积极借鉴成熟医疗联合体的成功经验，促进优势资源下沉，推进同质化服务与管理，加强联合体内医学人文的专题培训和宣传教育，真正实现优势互补、信息资源共享，继续推动辖区内感染性疾病防治工作的深入开展，努力为患者提供更加优质便捷高效和安全公平可及的医疗服务。而这些实践层面的探索也是医疗行业积极践行医学人文、健康人文新理念的具体体现，其中内涵了丰富的人文精神和人文情怀，值得挖掘、梳理。