腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的临床进展

赵红梅 天津市蓟州区人民医院 （天津 301900）

内容提要： 子宫恶性肿瘤以子宫内膜癌与宫颈癌最为常见，手术治疗是相对有效的手段，但不同的手术方案效果不一，而且对于是否保留子宫及其生育功能一直存在争议。腹腔镜手术有着创伤小、恢复快等优势，随着腹腔镜技术不断成熟与发展，在妇科恶性肿瘤疾病中也有应用，为进一步分析腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的情况，就此展开综述。

腹腔镜手术在上世纪70年代末开始应用于妇科，随着手术器械不断改良，腹腔镜手术在妇科手术中的适应症得到扩展，禁忌症减少，20世纪90年代开始，腹腔镜手术在妇科肿瘤中也开展起来。腹腔镜技术在妇科肿瘤中的应用，最初主要是用于检查与诊断，随着适应症扩大，目前广泛应用在子宫内膜癌与宫颈癌等恶性肿瘤中，现就这两种恶性子宫肿瘤中的应用情况作如下综述，希望对相关工作有所借鉴。

1.子宫恶性肿瘤中腹腔镜手术的应用现状

过去文献报道，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤，短期疗效明显，且腔镜下广泛全子宫切除与盆腔淋巴结切除，可达到甚至超过开腹手术的效果，其视野开阔，术野清晰，可同时完成淋巴结清扫，可避免传统手术的创伤大与腹腔或盆腔粘连等问题[1]。对于子宫内膜癌与宫颈癌二次手术病理分期中，腹腔镜更的应用也有着耗时短、出血少及恢复快等优势，手术彻底性不会因前次切口的干扰，而且还能检查盆腔与腹腔肿瘤转移情况[2]。结合文献与实践发现，腹腔镜在子宫恶性肿瘤分期与治疗中的作用较广，比如可在早期宫颈癌分期诊断与切除，以及有生育要求的Ia-Ib期、子宫内膜癌与子宫肉瘤等分期与诊治中应用。

2.子宫内膜癌中腹腔镜手术的应用

2.1 辅助应用于手术分期

20世纪90年代初，首次报道了子宫内膜癌患者实施主动脉旁淋巴结切除与阴式全子宫切除，之后陆续应用在子宫内膜癌辅助手术分期（LASS）中。国外有学者通过对LASS报道进行了综述，共计600多例，发现腹腔镜辅助应用在子宫内膜癌分期中是安全与可靠的，而且在老年患者与肥胖患者中也十分适用。

2.2 辅助完成前哨淋巴结活检

关于子宫内膜癌前哨淋巴结（SLN）中的报道比较少见，国外有学者对16例实施腹腔镜SLN活检联合腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH术）的患者进行了宫颈注射，检出率达到93.8%，而SLN均值为1.5个[3]。尽管目前对于子宫内膜癌早期开展淋巴结清扫存在很大的争议，但是对于SLN则可能成为子宫内膜癌腹腔镜手术比较常规的一部分。

2.3 手术的方式

腹腔镜应用在子宫内膜癌中的手术方式主要有三种：①LAVH术或全腹腔镜全子宫切除术（LTH）。这类手术方案在Ⅰa期患者中比较适用，有报道对510例Ⅰ～Ⅳ期子宫内膜癌患者进行了调查与分析，其中226例应用LTH治疗，284例应用TAH治疗，随访均值29个月，结果发现两组在无瘤生存率与总生存率上无明显差异，仅有11例腹腔镜中专开腹。②腹腔镜下阴式次全切除术，主要在Ⅰb～Ⅰc期患者中适用。手术范围较广，包括卵巢血管、主韧带、圆韧带、骶韧带等，而且取出子宫后切除阴道上段2cm，手术期间需根据腹腔镜探查情况予以盆腔淋巴结扫除治疗。有报道发现，这种手术治疗下，手术时间虽然较长，但术后肠道恢复时间与住院时间更短，缩短康复时间，一定程度上可节约医疗费用[4]。③对于Ⅱ期及以上患者，建议予以腹腔镜根治性子宫切除术，并联合腹主动脉旁或盆腔淋巴结清扫治疗。

3.宫颈癌中腹腔镜手术的应用

宫颈癌在子宫恶性肿瘤中占了很大比例，其治疗难度较大，腹腔镜手术应用在宫颈癌中的情况可从如下几点分析。

3.1 腹腔镜手术分期

按照国际妇产科联盟（FIGO）的分类标准，并未将腹膜后淋巴结转移纳入分期，为此不能评估同一个分期中是否有淋巴结转移及其疗效。为了解决这类问题，提出了宫颈癌手术分期概念。早期多以开腹手术为主，而近期有报道通过腹腔镜经腹膜外或腹内途径检测淋巴结转移情况，发现其敏感性与手术并发症在这两种途径上差异不明显。但从腹膜内完成腹腔镜手术操作，一方面可清除一定数目的盆腔与主动脉旁淋巴结，另一方面还能了解直肠阴道间隔与宫颈膀胱等处的浸润情况，从而为临床分期提供更多可靠的依据，也对手术治疗提供了理论基础。

3.2 腹腔镜SLN活检

有研究提出，若无SLN转移，则其他淋巴结转移的发生率不足0.1%，可见加强宫颈癌SLN转移与否的调查十分重要。自从SLN被提出，也揭示了淋巴结个体化治疗的序幕，利用示踪剂进行追踪检测，能了解SLN情况，尤其是腹腔镜下盆腔淋巴结切除与γ探测仪的应用，为宫颈癌SLN腹腔镜活检提供了条件。有报道指出采取联合法检测，即传统示踪剂法与腹腔镜活检法处理，可提高SLN检出率，目前可达到100%。但是，早期宫颈癌淋巴结转移率在30%以内，若阴性预测值达到100%，至少需要400例样本，为此还无法展开大样本的调查与分析。

3.3 早期宫颈癌应用

过去有学者认为，阴式手术相比传统腹式手术而言并发症更少，但无法经阴道将淋巴结清除，限制其应用。若能良好地结合腹腔镜腹膜后淋巴结切除和阴式子宫根治性切除，便能解除其局限性[5]。但是，至今为止，国内这方面的研究报道还比较欠缺，只有少数医院采取这类手术。对于宫颈癌，一个前瞻性随机对照研究，需要涉及1400例患者才能获取有效的研究结果，但这样大样本的研究还难以开展。

3.4 要求保留生育功能中的应用

对要求保留生育功能的宫颈癌而言，手术治疗难度更大，1987年法国学者首次提出腹腔镜盆腔淋巴结切除辅助阴式根治性宫颈切除，该术式是阴式根治性子宫切除发展而来，目的在于保留子宫形态与生育功能的同时，尽量清除病灶，促进患者康复。对于这类手术的开展，需要注意其适应症，比如要有生育要求，并无临床症状提示患者生育能力差，肿瘤病灶不超过2cm，分期为Ⅰa～Ⅰb期，经阴道镜观察可见宫颈口无浸润等。这方面的文献报道不多，但从少数文献中看出，这类手术对保留生育功能有一定的价值，远期复发率与转移率也可得到控制。

4.展望

尽管腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤有不错的价值，但因医疗条件，地区差异等限制，使得基层医院还无法广泛开展，而且腹腔镜手术还有赖于医师的经验、操作技术等，加上患者日趋年轻化，缺乏大样本去验证，还有很多不足之处需要在以后的研究中探索。当然，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤应用前景十分广阔，不失为一种微创性、有效性大的治疗手段。