超声引导下不同径路臂丛神经阻滞的应用进展体会

李学华 天津市滨海新区大港医院 麻醉科 （天津 300270）

内容提要： 超声技术的指引和判定，区域阻滞麻醉对结构、进针的程度以及局麻药物的扩散观察，使其区域阻滞中超声得到大量应用。当前为了进一步使阻滞效果得到更有效提高，临床基本应用超声引导下肌间沟臂丛阻滞、锁骨上臂丛阻滞、锁骨下臂丛阻滞以及腋路臂丛阻滞等方式。但是以上阻滞方式均会导致不同程度并发症的发生，因此临床通过对阻滞效果有效探求，成为当前研究重点。文章通过综述形式，对超声引导下不同径路臂丛神经阻滞的进展进行探索。

臂丛神经阻滞手术起源于1980年左右，对进行上肢体手术的患者来说，麻醉方式主要通过对臂丛神经阻滞（Brachial Plexus Block）来实现[1]。通过对神经干周围区域、神经束区域或者其余分支进行麻醉处理[2]。当前医学多见的臂丛阻滞方法分别为肌间沟臂丛阻滞、锁骨上臂丛阻滞、锁骨下臂丛阻滞及腋路臂丛阻滞，这四种阻滞形式均具有其不同的操作方法以及临床区别[3]。当前，超声技术不断更新，超声引导下臂丛神经阻滞在临床中应用率提升，超声手段使臂丛神经阻滞方法产生了变化和发展，不仅外周神经阻滞的成功率得到了提升，安全性也有所提升[4]。就此，文章对其进展作一进综述。

1.超声引导下肌间沟臂丛阻滞麻醉

1.1 解剖分析

肌间沟就是采用这种方式进行的主要解剖形式，总体来说，肌间沟臂丛神经分支所处区域比较安定，周围结构简单清楚[5]。

1.2 方式

在颈部外侧进行斜向的轴平面扫查处理，确定浅表区域的胸锁乳突肌后，胸锁乳突肌的深处为前斜角肌及中斜角肌，随后根据超声检查的情况成像处理下胸锁乳突肌、前斜角肌、斜角肌和周围血管横断面，确定肌间沟臂丛神经根所在区域。呈现出前斜角肌、中斜角肌的数量较多的椭圆形状或者圆形的以低回声位置，附近通过高回声区域包围[6]。进针的地点主要由外侧开始而后朝向内侧，防止膈神经组织以及误进入到血管中，并根据穿刺针进入的地点，推入臂丛神经根位置，而后根据超声检查扫描针尖所在位置，并实时测定，到达要阻滞的神经干后，注射进局麻药物，而后适当对进针位置进行变更，应用同等阻滞方式将其余较为明显的神经根进行阻滞，直到上臂丛神经、中臂丛神经、下干臂丛神经被局麻药包围[7]。

在临床相关研究专家的研究中，对将近50例患者予以上肢手术处理，在手术中，研究人员发现红外线温度计能够无创并快速有效地判定麻醉阻滞是否成功。红外线温度计的测法通过对阻滞后上肢远端的皮肤温度进行记录，对阻滞没有成功的状况进行提醒，另外也据此分析出表皮温度变化可以判定臂丛阻滞是否失败[8]。

1.3 适应症状

肌间沟臂丛手术对于所有出现肩部问题和进行上肢远端手术患者十分适用，包括体重指数较高患者。此种手术形式的主要优势为可以应用于手臂移动有阻碍的麻醉[9]。目前，连续性臂丛阻滞置管方式对于手术后镇痛的作用引起了临床研究学者的关注[10]。

2.超声引导下锁骨上臂丛阻滞

2.1 解剖

臂丛神经干在锁骨上深处，而后转向在斜角肌前肌和后外侧中斜角肌区域，神经干常规模式下以筋膜鞘紧靠，和神经干处于平行状态，紧紧依贴在神经鞘膜的为锁骨上动脉，锁骨下动脉和神经干前内侧围绕[11,12]。

2.2 超声方法

锁骨上臂丛组织一般是远端三分之二上肢手术最为有效的麻醉形式，特别是对于需要进行止血带结扎上肢的手术来说更为有效。因锁骨上神经干紧密贴合，所以此种阻滞方法不仅能够对注射点到远端区域的臂丛神经组织，同时达到最佳麻醉效果[13]。

2.3 技术方法

通过线阵探头方法对臂丛神经进行斜向冠状平面检查，通过喙突旁1cm位置应用4～7MHz的宽波段弧形探头，探头应该设置在锁骨的中间区域，与锁骨组织相互平行，且在横切面的区域中，应全面地了解神经组织情况；对于神经组织而言，主要是高回声环类型的状态应符合低密度葡萄状态的造影。在研究的过程中，主要分析超声引导之下的锁骨上臂丛神经阻滞的情况，在分析之后了解到在不同的位置进行施针，会导致麻醉工作的方式、阻滞位置等不同[14,15]。例如：内进针方向，远端组织会形成麻醉的平面，这与施针的位置与臂丛内侧束之间存在直接联系。再如：外部施针的时候，近端区域会形成麻醉平面，这与施针位置接近于肌皮神经存在联系。

2.4 并发症状

因肺部组织和臂丛神经属于相连状态，如果探针位置偏差，可能导致针尖对胸膜产生伤害，胸膜刺破后进入到肺部，造成气胸出现，同时，锁骨上臂丛阻滞还可能会出现声音嘶哑等情况。超声引导下可以区分针尖部以及高回声胸膜，提升临床安全性，降低并发症发生率。

2.5 解剖变异

常规情况下，神经纤维鞘膜包裹于臂丛神经中，但是也有数据证实，当需要针的刺进深度能够对各个神经干进行阻滞时，气胸发生率会有所提升，所以阻滞前麻醉准备至关重要，充分的麻醉方式可以最大程度降低气胸发生概率。

3.讨论

为了达到较为满意的阻滞效果，可以选取肌间沟臂丛阻滞等方式，当前联合麻醉形式得到临床大量应用，主要目的是通过麻醉形式不同，针对药物的优势，对某一种麻醉药物产生的不良反应进行解决，提升麻醉的临床安全价值。