早期康复锻炼联合硬膜外镇痛对髋关节置换术老年病人肢体功能和免疫功能的影响

庄正陵，丁俊辉，柳洪周，刘江涛，段俊虎，王永贵

由于关节置换手术创伤巨大以及该类病人年龄较大等原因，该类病人的肢体功能和免疫状态普遍受到影响，故如何减少该类病人在手术后所受影响并促进病人机体功能和免疫状态的恢复，进而促进病人身体机能的好转，这成为研究者关注的重点[1]。术后康复干预的研究在此类病人中的应用报道较多[2-4]，但是联合硬膜外镇痛方式对病人机体功能和免疫状态影响的研究较少。有研究指出，硬膜外镇痛方法在关节置换术中的应用由于疼痛的减轻能够促进病人的机体功能的恢复，减少病人手术所受到的机体损伤和应激，促进病人的免疫功能恢复[4]。手术所致的创伤巨大和老年病人的恢复缓慢，可能会由于长期卧床而引起感染等并发症，故促进肢体的功能恢复和改善免疫功能的状态变得更加重要和急迫。在本研究中，探讨早期康复锻炼联合硬膜外镇痛方式对病人的机体功能的恢复和免疫状态的改善。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究对象为收集自2014年1月至2015年12月襄阳市人民医院老年病人，所有病人均行髋关节置换术，共82例。入组病人标准[1]：明确诊断为单侧股骨头坏死等需进行关节置换手术，65周岁≤年龄≤80周岁；经两位医师确认需行单侧的置换手术；体质量为50～75 kg，且麻醉ASA评分为Ⅱ或者Ⅲ级。此外，病人无自身免疫系统性疾病；病人无严重的心肺功能障碍；入组病人均获得其知情同意。该治疗方案经过襄阳市人民医院的伦理批准，病人自愿接受术后镇痛方案。排除标准：年龄<65周岁或者>80周岁，病人存在自身免疫性关节炎，病人存在免疫功能异常，病人存在药物过敏，病人的卧床时间超过3个月，病人存在多处骨折等。使用随机数字表法分为两组，早期康复锻炼联合硬膜外麻醉为观察组，静脉麻醉并要求卧床休息等常规干预为对照组，各41例。两组病人的手术方式选择均为单侧髋关节置换手术，由同一组医生完成。见表1。

1.2治疗方法两组病人均行后外侧切口手术，置换的均为非骨水泥型假体。术前两组病人[5]：①重视术前知识教育，解释手术治疗方法，术前进行肢体功能锻炼，并让病人能够在术前了解手术的过程，并对手术过程中的风险进行告知。②鼓励病人锻炼心肺等。术中两组病人[6]：①麻醉方式选择为腰硬联合麻醉，如无特殊情况下不建议使用全麻。②进行严格的术前术中术后保温措施，如使用温水冲洗防止术中低温，预热需要进行输注的液体等。③术后早期尽快拔除引流管，对病人进行排尿训练并尽快拔除导尿管。

1.3早期康复锻炼观察组[2]：联合硬膜外镇痛进行锻炼。内容包括①术后即刻被动活动健侧踝关节或膝关节，并保持关节20～30°的外展；②术后2 d即要求病人活动病侧下肢或关节，如膝关节或踝关节的活动，并对病人进行被动的小腿肌肉按摩和髌骨的挤压活动；③术后5 d开始，继续被动活动膝、髋，并注意大腿肌肉群的被动活动，并进行腿部的平行移动和臀部的上下运动；④术后2周以后，主动活动髋、膝，要求病人进行体位如站、坐等的变化，逐步进行负重的活动，并借助器械进行移动、穿脱衣物等，并逐步增加负重进行功能的恢复。对照组：联合静脉镇痛进行锻炼。清醒后，要求病人注意卧床休息，亦要求进行康复锻炼[2]，如疼痛缓解后尝试活动等，但是早期康复训练基于病人的耐受情况进行，静脉镇痛的效果弱于硬膜外镇痛。

1.4分组镇痛方法使用福尼亚(型号为WZ-6323C-4)镇痛泵组件，其规格选用大小为100 mL，负荷剂量速度为2 mL/h，单次使用PCA量0.5 mL，间隔设置为15 min，总使用时间长度为72 h。通过静脉方法镇痛为对照组，其药物配比为0.8 mg芬太尼和4 mg氟哌利多溶于100 mL生理盐水。使用硬膜外镇痛为观察组，其药物组成为0.2 mg芬太尼加150 mg罗哌卡因加4 mg氟哌利多溶于100 mL生理盐水[2]。

1.5流式细胞检测使用BD(美国)的流式细胞仪对各组的细胞亚群进行检测，仪器名称FACSCalibur，检测试剂盒为MultiTEST IMK Kit，参考范围：CD4+细胞在亚群检测中占35%～55%，CD8+细胞在亚群检测中占20%～30%，CD4+/CD8+比值在检测中为1.4～2.0[7]。

1.6观察指标要求在术前1 d、术后2 d和术后7 d三个时间点抽血，紫管抽取4 mL抗凝血，主要检测指标为CD4+等细胞免疫指标。每次抽血3 mL进行不抗凝后2 500 r/min进行离心，离心2次，每次10 min，收集上清检测，即刻进行免疫等指标检测，如果不能即刻检测，则-70 ℃冰箱保存。IgG等体液免疫指标，使用免疫发光检测仪i2000进行检测，此外记录病人术后并发症，自理能力BI指数和Harris积分等指标进行疗效的比较。

1.7统计学方法使用SPSS 17.0软件对病人的统计指标进行分析，其中符合正态分布的计量资料的比较使用t检验，重复测量的结果使用重复测量的方差分析，百分率的比较使用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1两组病人一般资料的比较两组病人一般资料的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组病人的并发症和自理能力的比较两组病人的并发症发生总例数，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前1 d的自理能力评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，观察组自理能力评分为(53.5±8.2)分，较对照组(44.3±7.4)分明显升高(P<0.05)。见表2。

2.3两组病人Harris积分的比较两组Harris积分在术前1 d和术后2 d的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d和术后1个月，观察组病人的Harris积分明显优于对照组(P<0.05)。术后2 d、术后7 d、和术后1个月，两组病人的Harris积分明显优于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组病人细胞免疫功能的比较术前1 d的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 d和7d，两组CD4+淋巴细胞比例、CD4+/CD8+比值均差异有统计学意义(P<0.05)。术后2 d和术后7 d两组病人在CD8+细胞比例的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5两组病人免疫球蛋白水平的比较对两组病人的免疫球蛋白水平进行比较，主要比较的免疫球蛋白的种类为IgG和IgA。通过比较发现，两组病人在术前1 d的IgG和IgA水平的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)。在术后2 d的比较中，观察组病人的IgG和IgA抗体水平明显高于对照组，且两组病人的IgG和IgA抗体水平均低于术前水平(P<0.05)。在术后7 d的比较中，观察组病人的IgG抗体水平恢复到术前水平，而对照组病人的IgG和IgA抗体水平明显低于术前水平(P<0.05)。见表5。

3 讨论

由于老年病人年龄较大和骨质疏松情况明显，故在术后易发生假体在关节腔的松动脱落和手术部位的愈合缓慢并发感染的情况[2]。老年病人对术后康复处理措施会产生不同程度的响应，故老年病人的功能恢复和免疫状态改善明显受到术后干预措施的影响，如果术后早期康复锻炼的重视程度不够，不仅降低病人的肢体功能评分，而且会增加病人感染的可能性，导致术后病人恢复缓慢，最终导致病人卧床时间延长进而引起肢体功能的下降，并形成恶性循环[5]。故如何促进病人术后肢体功能恢复和免疫状态改善成为研究者关注的重点。

表1 两组一般资料的比较

表2 两组并发症和自理能力的比较

注：与术前1 d比较，aP<0.05

表3 两组Harris积分的比较/(分，±s)

注：与术前1 d比较，aP<0.05；与术后2 d比较，bP<0.05；与术后7 d比较，cP<0.05

表4 两组细胞免疫功能的比较/±s

注：与术前1 d比较，aP<0.05；与术后2 d比较，bP<0.05

表5 两组体液免疫功能的比较/(U/mL，±s)

注：与术前1 d比较，aP<0.05；与术后2 d比较，bP<0.05

充分的镇痛是术后康复锻炼的重要措施，其镇痛效果的好坏能够直接影响病人术后康复锻炼的意愿，以及被动和主动的关节活动强度，故本次研究主要探讨早期康复锻炼联合有效的镇痛方法对病人机体功能和免疫状态的影响。

在研究中观察到BI指数明显改善，自理能力得到提高；Harris积分亦在术后7 d得到明显的改善，这说明病人的机体功能得到恢复，这与其他研究报道一致[6]。我们亦观察到，观察组病人的感染发病率情况降低，总体的并发症亦明显降低。这说明联合处理措施可能会促进病人免疫状态的恢复，减少并发症的发生[4]。一方面：老年病人存在免疫功能受到抑制的情况，这与病人的年龄和术前卧床有关；另一方面：术前髋关节亦存在疼痛，导致病人处于疼痛应激状态下，机体功能受到影响[7]。虽然较多文献探讨了此类病人术前功能锻炼在其术后的康复作用，但是疼痛情况的存在让这种训练的效果较差。故促进免疫状态的恢复在病人肢体功能恢复中亦存在重要意义，本研究继续探讨免疫状态的改变情况。

本研究发现，CD4+细胞是辅助作用，而CD8+细胞是杀伤作用，其两者的比例情况能够反映病人免疫状态是否出现功能抑制或者低下的情况[3]。通过比较发现，观察组病人的CD4+细胞在术前处于参考值，而在术后2 d，其所占比例明显下降，这说明手术创伤等应激对病人的免疫状态产生剧烈影响。这种抑制状态通过观察CD8+细胞的比例亦能够发现，术后2 d其所占比例亦出现下降。这说明免疫状态的抑制程度剧烈，术后免疫恢复应该引起更多关注。此外，两组病人在术后2 d和7 d免疫状态在逐渐恢复，但是观察组病人的CD4+细胞所占比例明显更高。这说明硬膜外镇痛措施能够更好的促进病人恢复，置换手术的创伤巨大，病人的早期下床活动或者床上关节活动是病人快速恢复的重要保证，而如果不能充分的镇痛，其活动关节的意愿会被疼痛中止，这样就会由于镇痛效果不好而导致恢复缓慢[8-12]。虽然两组病人在CD8+比例的比较中无差异，但是CD4+/CD8+的比例亦能够说明病人的免疫状态受到影响，而且观察组病人的免疫状态恢复的更快。

IgG与体液免疫有关，其水平高低能够直接说明特异性免疫的高低；而IgA与粘膜免疫有关，其水平的高低能够直接反映粘膜免疫状态。因手术创伤会导致非特异的IgM升高和假体植入可能会引起非特异的IgE水平的升高，故本研究未对这两种球蛋白进行讨论。通过比较，观察组的IgG和IgA水平均于术后7 d恢复。这是由于虽然对照组在研究中亦被要求早期活动，但是静脉镇痛效果存在波动，病人普遍存在由于疼痛活动终止的情况，而硬膜外镇痛其效果明显更优，病人能够按照医嘱进行早期的关节活动和早期的下床活动，运动疼痛后终止是影响病人术后活动的主要因素，故充分的镇痛能够促进病人的免疫状态恢复[12-14]。总体来说，早期锻炼联合有效镇痛能够减少并发症发生和促进肢体功能恢复，其亦能够改善病人的免疫情况。