宫腹腔镜联合诊治不孕症的研究进展

宋志超 天津美中宜和妇儿医院 妇产科 （天津 300381）

内容提要： 不孕症是妇科常见病症，给家庭及社会带来巨大影响，因此，积极诊治不孕症备受社会关注。如今，腹腔镜与宫腔镜技术不断进步，且逐渐用于疾病诊治中，提高了诊断效率。

不孕症（Infertility），医学上将其定义如下：一年之内，没有采取任何的避孕措施，且性生活正常的情况下未成功妊娠。原发不孕与继发不孕是不孕症的两种类型。不孕症，已经成为世界范围内的医学及社会问题，是常见疑难杂症，发病率约为5%～15%，其中，女性不孕在不孕因素中约占60%[1]。随着医疗技术的发展，在医疗改革的推动下，宫腔镜与腹腔镜逐渐兴起，且在诊治不孕症中显示出独特优势与地位。本文将通过综述的形式，根据临床经验，结合相关文献，对宫腹腔镜联合诊治不孕症的研究进展进行探讨分析。

1.宫腔镜诊治不孕症

1.1 宫腔镜诊断不孕症

宫腔是受精卵着床并生长发育的场所，该部位出现病变，则可能导致不孕或者流产。一部分不孕症便是由宫腔病变和/或输卵管病变所致。对于此类病人，子宫输卵管造影（HSG）、输卵管通液（通气）、超声、诊断性刮宫等是临床较为常用的诊断措施，但是，这些方法虽有一定应用价值，但都存在不同程度上的局限性。例如，单纯超声诊断，低于2mm的宫腔内小病变不易发现，漏诊率高；对于输卵管通液检查，主观性太强，仅仅依靠检查者感觉判断，价值不高；HSG，受器械操作或者碘油刺激影响，容易造成输卵管痉挛，出现梗阻假象，影响诊断。相比而言，宫腔镜诊断不孕症，可清晰直观观察宫腔内情况，帮助临床诊断，明确某些不孕症或者反复流产的宫腔内器质性原因。Molinas等[2]学者认为宫腔镜辅助检查时，能够实现对宫腔的直视，清晰显示宫腔内病变，协助诊断子宫先天性发育畸形引起的不孕症，是有效的诊断方法。Sutton[3]通过研究发现，基于宫腔镜的协作下，临床医师可准确分析宫腔的大小与形态，在子宫纵隔以及宫腔粘连引起的不孕症诊断中，应用价值高。关于宫腔镜诊断女性不孕症，常见异常如下所示：（1）子宫内膜息肉以及壁间肌瘤；（2）宫腔粘连，镜下一般将其分成3种情况，一是膜性粘连，二是纤维素性粘连，三是肌性粘连；（3）子宫中隔，检出率高达100%；（4）胎儿骨片残留；（5）子宫内膜增生过长；（6）子宫瘢痕。

1.2 宫腔镜治疗不孕症

Neuwirth等学者在1976年对宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤进行首次报道，经过几十年的发展，到现目前为止，此项研究已经进入成熟阶段。对于宫腔粘连、子宫息肉以及子宫中隔等引起不孕症的病因，实行腔镜电切割术，有助于恢复宫腔正常形态，为受精卵着床发育提供良好条件，增加受孕率，保障妊娠。Zikopoulos等[4]学者将46例宫腔粘连所致不孕症患者作为对象，行宫腔镜下粘连分离术，其中，6例轻度粘连，术后妊娠率为33.3%，25例中度粘连，术后妊娠率为44.4%，15例重度粘连，术后妊娠率为46.7%。

现如今，宫腔镜手术逐渐取代经腹子宫成型术，是治疗先天子宫畸形的首选之法。Colacurci等[5]在实践研究过程中，传统开腹手术由宫腔镜手术代替，对先天性子宫畸形予以纠正、治疗，较短时间内便可恢复，腹壁与子宫不会留有瘢痕，子宫容积并没有明显变化，有助于术后受孕，且可降低剖宫产率。Shokeir选择子宫黏膜下肌瘤不孕患者共29例，都实行宫腔镜手术治疗，结果显示，21例患者术后妊娠一共30次，13例患者生育16例活婴，分娩率明显提高（3.8%～63.2%），流产率显著下降（63.2%～26.3%）。

2.腹腔镜诊治不孕症

2.1 腹腔镜诊断不孕症

盆腔粘连、输卵管炎、EMs等都是引起女性不孕症的盆腔因素，其中，常规检查方式对盆腔粘连、EMs等因素诊断困难。腹腔镜，能够将实物放大（2～3倍），加上形成气腹，盆腔视野清晰，全方位观察盆腔，便于全面评估输卵管、子宫与卵巢的形态与病变情况。至今为止，EMs诊断与分期将腹腔镜作为金标准。Demco通过对腹腔蓝光光谱进行分析，看到了肉眼无法看到的EMs病灶，降低了其与肉眼可见病灶的鉴别难度。腹腔镜下染色具有准确性高的特点，假阳性与假阴性现象较少出现。Bacevac等[6]学者将140例不孕症患者选择作为研究对象，都接受2种方式进行检查，一是HSG，二是腹腔镜检查，结果显示，HSG检查的漏诊率为15%，误诊率高达17.1%。

2.2 腹腔镜治疗不孕症

腹腔镜在治疗盆腔病变所致的不孕症中的作用，无可替代。在观察盆腔脏器形态与结构的基础上，准确评价盆腔病变，根据实际情况，制定手术方案，如盆腔粘连分解术、多囊卵巢打孔术、子宫肌瘤剔除术、子宫内膜病灶电凝术以及输卵管造口术等。Popovic等学者将113例不孕症患者作为研究对象且都实行腹腔镜手术治疗，结果显示，42例患者成功妊娠，其中，36例宫内妊娠，6例宫外孕，妊娠率为37.17%。

无论是盆腔粘连，亦或是输卵管远端阻塞，予以腹腔镜手术治疗，便可恢复其解剖形态与功能。Kudaiberdieva等学者将输卵管性不孕患者作为对象，一共50例，都实施腹腔镜手术操作，经过1年的随访，妊娠率达到28%。多囊卵巢，常常存在较多的囊性化卵泡，促进雄激素大量释放，抑制卵泡成熟，施以多点穿刺电凝术治疗，可减少卵巢局部雄激素量，消除卵泡成熟阻滞，恢复排卵功能。Cervaise等临床研究探讨过程中，选择多囊卵巢综合症引起的不孕症患者行打孔术，结果发现，术后妊娠率为40%，随访1年，妊娠率达48%～50%。

3.宫腹腔镜联合诊治不孕症

宫腹腔镜联合诊治，指的是在一次麻醉的前提条件下，同时诊治宫腔以及盆腔至少2种疾病的手术。若是怀疑宫腔及腹腔病变同时存在，临床建议宫腹腔镜联合诊治，通过一次性操作，查明确切病因，为制定可行的治疗方案提供可靠依据。宫腔镜与腹腔镜联合应用，优势互补，基于直视条件下，清晰显示病变情况，有助于提高疾病诊断效率。柯素萍在研究中，选择123例不孕症患者作为对象接受宫腹腔镜联合诊治，设为试验组，选择123例不孕症患者接受常规B超及刮宫术手段诊治，设为对照组，结果显示，试验组诊治有效率为95.12%，对照组为66.67%。

子宫腔拥有独特的形态，肌壁较薄，血运相对丰富，在狭小的子宫腔内实施子宫中隔切除术、子宫肌瘤切除术、粘连分离术等整复性手术，操作难度较大，容易引起临近脏器损伤、大出血以及子宫穿孔等并发症，对临床疗效产生不同程度上的影响。宫腹腔镜联合诊治手术，腹腔镜的应用，为宫腔镜手术操作提供安全监护，以免出现子宫穿孔现象，防止因热传导作用损伤肠管，将进入至腹腔的膨宫液及时吸出，预防各种并发症。与此同时，腹腔镜与宫腔镜联合手术中，通过腹腔镜作用，对子宫外部形态进行观察监视，排除马鞍型子宫以及双角子宫畸形。