呼吸机相关性肺炎防治进展

韩贵秋 天津医科大学总医院滨海医院重症医学科 （天津 300480）

内容提要： 呼吸机相关性肺炎是机械通气治疗最为常见的并发症，会给患者带来额外的伤害以及经济负担，病情严重者还会威胁患者的生命安全。因此对于机械通气治疗患者采取有效的呼吸机相关性肺炎防治措施具有重要意义。近年来很多专家学者关于呼吸机相关性肺炎的预防也开展了大量的研究工作，取得了一些新进展，因此本文对这些新进展进行综述，以期为临床呼吸机相关性肺炎的防治提供借鉴。

机械通气是ICU病房呼吸衰竭患者最为有效的治疗方式，有助于保持患者呼吸道处于通常的状态[1]。但是在机械通气治疗中，容易引发一些并发症，其中呼吸机相关性肺炎便是机械通气治疗最为常见的并发症之一[2]。据相关数据统计显示，呼吸机相关性肺炎占机械通气治疗并发症的90%以上。呼吸机相关性肺炎的发生在很大程度上影响了患者的疾病治疗效果，增加了治疗费用[3]。因此在机械通气治疗中采取有效的呼吸机相关性肺炎防治措施具有重要意义，本文对这些新进展进行综述如下。

1.呼吸机相关性肺炎的定义与诊断

呼吸机相关性肺炎主要是指原来没有肺部感染的患者在接受机械通气治疗后，因为患者气管切开或者插管等因素导致患者发生肺部感染[4]。目前临床关于呼吸机相关性肺炎的诊断标准主要为：（1）患者气管插管时间大于等于48h；（2）患者体温大于38.5°C；（3）患者存在肺部湿性啰音；（4）医学影像显示患者存在明显的肺内炎症；（5）患者外周血白细胞计数小于4×109/L或者大于10×109/L[5]；（6）患者呼吸道发现脓性分泌物；（7）细菌培养结果显示患者呼吸道吸出物中至少存在一种新的致病菌[6]。

2.呼吸机相关性肺炎的危险因素

2.1 患者自身因素

第一，年龄因素。通常情况下老年患者与早产儿发生呼吸机相关性肺炎的概率较高，主要原因为老年患者机体免疫力下降，呼吸道中容易发生分泌物淤积，引发肺内感染；而早产儿呼吸系统功能发育不健全，也容易发生肺内感染[7]；第二，空腔因素。如果患者口腔牙菌斑增多或者唾液量减少都容易引发呼吸机相关性肺炎；第三，体位因素。平卧位患者由于产生胃液返流等，导致容易引发呼吸机相关性肺炎[8]；第四，营养因素，患者营养不良，身体免疫力下降，容易引发呼吸机相关性肺炎；第五，疾病因素，如果患者合并有急性肾衰竭、糖尿病、颅脑损伤以及器官功能衰竭等疾病，容易引发呼吸机相关性肺炎。

2.2 外界因素

第一，气管切开以及插管等因素。在人工气道建立的过程中对呼吸道的生理功能以及防御功能均造成了一定的破坏，所以容易导致呼吸机相关性肺炎的产生。一是气管插管或者切开均会导致患者上皮细胞受损，容易使细菌繁殖；二是气管插管以及切开使得咽喉屏障的防御功能失去了意义[9]；三是对患者的吞咽活动形成抑制，促使胃液返流到气道，对上皮细胞造成了损害；四是气管导管表面细菌的繁殖会生成大量的分泌物，进而形成生物被膜，脱落后进入呼吸道容易引发呼吸机相关性肺炎；第二，胃管置入因素。在机械通气治疗的过程需要置入胃管，在一定程度上降低了贲门括约肌的收缩功能，容易产生胃内容物反流，从而将上消化道的细菌带到咽部，在口腔繁殖后再随口咽分泌物进入呼吸道，引发呼吸机相关性肺炎[10]；第三，吸痰因素。吸痰有助于帮助患者更好地将呼吸道分泌物排出，防止发生窒息。但是在吸痰的过程中所产生的负压会对呼吸道黏膜表面造成损伤，也可能将外部细菌带入下呼吸道，从而诱发产生呼吸机相关性肺炎[11]；第四，机械通气时间因素。

3.呼吸机相关性肺炎防治措施

3.1 加强患者自身管理

第一，应该给予患者充分的营养支持，开展好患者的饮食护理，促进患者的肠黏膜生长以及运动，对肠道内的瘀滞容物有效清除，有效保护肠黏膜不受损伤，同时还可以改善患者血液循环，提高患者机体免疫力，有效防治呼吸机相关性肺炎的产生[12]；第二，体位护理。患者应该注意将床头抬高，有助于食物顺利进入小肠，也有助于胃内容物的消化和排空，避免产生胃内容物潴留；第三，口腔护理，患者应该注重口腔的清洁卫生，采用刷牙以及冲洗法等，防止口腔细菌黏附，避免发生牙龈炎以及牙菌斑等[13]；第四，基础疾病，在机械通气治疗的过程后中应该对各种基础疾病进行针对性治疗，保持患者水电解质平衡，维持患者各项生命体征稳定。

3.2 开展外界因素管理

第一，控制机械通气时间，一是尽量缩短患者的机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生几率，二是对患者采用每日唤醒制度，尤其是对于呼吸功能稳定的患者应该暂停使用镇静药物；三是对患者机械通气治疗过程中的各项临床症状进行密切观察，有效缓解各种不适症状[14]；第二，留置胃管，一是建议对患者及早进行胃造瘘，避免发生应激性溃疡；二是防止胃管出现误吸或者反流；第三，保持环境卫生，一是对ICU病房适时开窗通风；二是做好病房的隔离措施，严格规范护理人员的护理操作，限制亲属的探访等，防止发生交叉感染[15]；第四，吸痰护理，准确判断吸痰时机，对患者适时吸痰，防止多次吸痰对患者造成不必要的机械刺激，有效降低呼吸机相关性肺炎的发生几率。