陈如泉教授治疗结节性甲状腺疾病验案3则*

周培培 ，向 楠 ，赵 勇

（1.湖北中医药大学第一临床学院，武汉 430061；2.湖北省中医院甲状腺病诊疗中心，武汉 430074）

结节性甲状腺疾病是一类甲状腺内含有结节的甲状腺疾病统称，为临床常见多发病，在一般人群中通过触诊检出率为3%～7%，借助高分辨率超声的检出率可达20%～76%[1]。甲状腺结节可以是患者的主要临床表现或就诊原因，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，也可以是甲状腺疾病的伴发或并发表现，如亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎合并结节等，属于中医“瘿病”范畴。陈如泉教授从医五十余载，为湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人，在诊治甲状腺疾病方面积累了丰富的临床经验。现收集其治疗结节性甲状腺疾病验案3则，分享其独特的学术思想和临床辨治体系。

1 阳虚痰凝证

患者女性，26岁，2015年9月1日初诊。患者1周前自觉颈部增粗，咽部不适，如有物阻，难以咯出，无声嘶、吞咽梗阻感，偶有头昏，心慌，心情烦躁易怒，畏寒，纳差，时有恶心呕吐，嗜睡，大便2日1次，干结难解，月经正常。查体：一般情况可，突眼（-），手抖（-），甲状腺Ⅱ～Ⅲ度肿大，质中，无压痛，可触及小结节，随吞咽上下移动，心率76次/分，心律齐，舌质淡红，舌根苔白腻，脉细。辅助检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：1.95 pg/mL，游离甲状腺素（FT4）：0.48 pg/mL，促甲状腺素（TSH）：141.518μU/mL。甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大伴局灶低回声区。追问病史，患者产后半年。中医诊断：瘿病，证属脾肾阳虚兼夹痰凝气滞证。西医诊断：产后甲状腺炎伴结节。治法：温阳健脾，行气化痰。中药方（散装中药配方颗粒）：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅 10 g，补骨脂 10 g，法半夏 6 g，橘叶 10 g，郁金10 g，川芎 6 g，红花 6 g，枳壳 6 g，茯苓 10 g，炒白芥子10 g，每日1剂，分2次水冲服。温阳消瘿膏外敷。左甲状腺钠片，每次50μg，每日1次。

经上方化裁及根据甲状腺功能调整补充甲状腺素的剂量，患者经过1年后复查甲状腺功能：FT3：2.90 pg/mL，FT4：1.07 pg/mL，TSH：1.836 μU/mL，嘱患者停药观察，6～12个月或有不适随时复查。

按语：《济生方·瘿瘤证治》云：“夫瘿瘤者，多因喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤。”结节性甲状腺疾病多与情志失调、气血运行不畅等有关。女性一生中会经历3个特殊时期：青春期、妊产期、更年期。陈教授在临床诊治甲状腺疾病过程中尤其关注女性此3个特殊时期，他认为这3个时期常会因为情志失调、气血耗伤、人体阴阳失衡等因素增加甲状腺疾病的患病率及复发率，故女性就诊时尤为关注其年龄、月经、生育情况等。“产后，胎妊已去，气血未复，空洞虚豁，不得充灌，动即感伤，最易为病。胎时气滞血瘀，积瘀未尽，癥瘕续成者，事之常也”，“产后血虚气惫，诸病丛生”，案中患者产子后半年，血虚气弱，津液运行不畅，易于凝聚成痰，加之产后婴孩啼哭、事业延滞等精神压力，肝气不舒，情志失调，肝经循行受阻，故痰凝壅滞颈前而出现颈部不适、甲状腺肿大、烦躁易怒。肝郁克土，脾失健运而恶心呕吐，气为阳，血、津液为阴，产后气血虚弱，阳气无以推动津液运行，脑海失养而头昏、嗜睡，肠道津亏气竭而便干难解；阳虚失于温煦则畏寒。

陈教授在辨证论治该病时强调其病之本为阳气亏虚，喜用淫羊藿、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉等辛温、归肾经之药，辛能散能行，取发散、行气、行血之功，温取温和、温润之意，温补肾阳，而不采用肉桂、附子等辛热燥烈伤阴之品，这正与傅青主“火衰虽小剂而可助，热药多用必有太燥之虞，不如甘温之品也”的观点契合。方中橘叶、郁金相配，一入肝经，一入胆经，表里相配，既能疏肝利胆，又能活血消肿，化痰散结[2]。法半夏、茯苓、枳壳均入脾胃经，健脾化痰，散结消肿，脾气健运则截生痰之源。白芥子辛温，通经络以利气机，擅长于祛除“皮里膜外”之痰。《医学正传》载：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”故配伍川芎、郁金活血祛瘀，红花“少用则养血”，瘀去痰消。诸药合用，阳复脾健则痰化气机调畅。

2 痰瘀互结证

患者男性，40岁，2015年6月19日初诊。患者2年前因怕热、多食易饥、大便次数增多于当地医院就诊，检查发现甲状腺功能异常，予丙硫氧嘧啶治疗，因肝功能异常改服甲巯咪唑片，期间根据甲状腺功能调整抗甲状腺药物剂量，6月前发现颈前增粗，无声音嘶哑、吞咽困难等不适，现口服甲巯咪唑片5mg，每日1次。现症见：颈部增粗，颈前区不适，吞咽时自觉左侧颈部梗阻感，饮食、睡眠尚可，二便调。查体：一般情况可，突眼（-），手抖（-），甲状腺Ⅱ度肿大，质稍韧，心率90次/分，心律齐，舌暗，苔腻，脉弦细。辅助检查：FT3：2.79 pg/mL，FT4：1.49 pg/mL，TSH：3.835 μU/mL，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：＞500 U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：＞1 300 U/mL，甲状腺彩超提示：甲状腺弥漫性肿大（符合甲状腺功能亢进声像图改变），右侧叶低回声团块[腺瘤？1.0×0.6 cm，甲状腺超声影像和数据报告系统（TI-RADS）分类：3级]。中医诊断：气瘿，证属痰瘀互结。西医诊断：甲状腺功能亢进合并结节性甲状腺肿、桥本氏病。治法：活血化痰。中药方（散装中药配方颗粒）：黄芪10 g，莪术10 g，王不留行 10 g，瓦楞子 15 g，郁金 10 g，猫爪草10 g，每日1剂，分2次冲服。甲巯咪唑片5mg，每日1次。活血消瘿膏外敷。

2诊，2015年8月20日，患者经上述方药治疗后症状稍有好转，但仍诉吞咽时有梗阻感，复查：FT3：3.24 pg/mL，FT4：1.52 pg/mL，TSH：3.608 μU/mL。予中药方（散装中药配方颗粒）：黄芪10 g，莪术10 g，王不留行 10 g，三棱 10 g，浙贝母 10 g，郁金10 g，白芥子10 g，每日1剂，分2次冲服。甲巯咪唑片5mg，每日1次。活血消瘿膏外敷。

3诊，2015年12月3日，患者诉诸症皆缓解，无特殊不适。查体：一般情况可，突眼（-），手抖（-），甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大，质中，心率74次/分，心律齐，舌暗，苔白，脉弦。复查甲状腺功能正常。予以活血消瘿片，每次4片，每日3次。甲巯咪唑片5mg，每日1次。活血消瘿膏外敷。

按语：“百病皆痰”，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，《外科正宗·瘿瘤论》载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”结节性甲状腺肿与结痰、血瘀密切相关。陈教授认为甲状腺结节与甲亢并存的患者，当明确是甲状腺功能亢进合并结节，还是结节日久具有自主分泌功能而导致甲状腺功能亢进，后者手术是唯一方法，但易复发且要终生服药。甲状腺结节初期常无明显的临床表现而无证可辨，但痰瘀互结贯穿该病的整个过程，既是瘿瘤的致病因素，又是病理产物，痰瘀互生为患，“血浊气滞，则凝结成痰”，“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。陈教授在临床实践中体会治瘀的关键是掌握“和血”“活血”“破血”原则，“和血”即调和气血、疏通脉络，选用当归、川芎、丹参等；“活血”即行血，常选红花、郁金、益母草等；“破血”即破血逐瘀，常用三棱、莪术、穿山甲等[3]。

本案患者痰瘀胶着日久，方中三棱、莪术一入血分，一入气分，一善破血，一善行气，相须为用，两药味苦，苦能泄下，使得浊瘀之邪有去路，共消血瘀气结痰凝，癥瘕积聚，有“坚者削之”之力。王不留行、郁金皆归肝经、入血分，善于通利血脉，行而不止，走而不守。“气运于血……气凝血亦凝”“气血不虚则不滞，虚则无有不滞”“行则为液，聚则为痰，流则为津，止则为涎，顺于气则安，逆于气则重”，气虚、气滞可导致痰结、血瘀，同时痰瘀胶着日久必耗伤正气，张锡纯谓黄芪“补气之功最优”，配伍黄芪增强活血化痰之效；瓦楞子走气分，入血分，“消痰之功最大”、“能消血块，次消痰”，既能软坚消痰，又能化瘀散结；猫爪草、浙贝母、白芥子软坚化痰，散结消肿，“痰化瘀消，瘀去痰散”。陈教授指出使用化痰祛瘀之药不可用力过猛，有攻伐耗气之嫌，易于损伤正气，加重病情，当“中病即止”，注重固本。在患者诸症均有明显缓解后，采用活血消瘿片，慢病缓图，方便携带且经济实惠。

3 肝郁化火证

患者女性，47岁，2015年3月27日初诊。患者有10年甲状腺功能亢进病史，2月前出现颈部疼痛不适，呈进行性加重，头晕，胸闷，情绪波动明显，抑郁与烦躁交替出现，烘热汗出，月经淋漓不尽20日，色暗，食欲、睡眠欠佳，大便偏干，小便时有灼热感。查体：一般情况可，突眼（-），手抖（+），甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大，质韧，压痛（-），心率 76次/分，心律齐，舌淡暗，苔黄，脉细。辅助检查：FT3：6.78 pg/mL，FT4：3.23 pg/mL，TSH：0.19 μIU/mL，促甲状腺素受体抗体（TRAb）：＞3.81U/mL。甲状腺功能：甲状腺彩超提示甲状腺内数个囊实性结节，最大者0.9 cm×0.6 cm（TI-RADS：3级）。中医诊断：气瘿，证属肝郁化火兼夹痰瘀。西医诊断：格雷夫斯病伴结节。治法：清肝泻火，化痰祛瘀。中药方：柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲 10 g，菊花 10 g，葛根 15 g，牡丹皮 10 g，栀子10 g，甘草 10 g，鸡血藤 15 g，丹参 15 g，每日 1 剂，水煎服，早晚分服。复方甲亢片，每次6片，每日2次。理气消瘿膏外敷。

2诊，2015年6月26日，患者颈前疼痛、情绪明显改善，自觉咽中如有物阻，纳差，睡眠欠佳。查体：一般情况可，突眼（-），手抖（±），甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大，质韧，压痛（-），心率 72次/分，心律齐，舌淡暗，苔黄，脉细。辅助检查：FT3：3.0 pg/mL，FT4：1.45 pg/mL，TSH：0.356 μU/mL，中药守原方，去鸡血藤，加黄芪 20 g，瓜蒌皮 15 g，玄参 15 g，酸枣仁10 g，每日1剂，水煎服，早晚分服。复方甲亢片，每次6片，每日2次。理气消瘿膏外敷。

3诊，2015年9月18日，患者上述诸症皆缓解，检查甲状腺功能正常，守原方不变，水泛为丸，每次100丸，每日3次。继续口服复方甲亢片。

按语：陈教授依据肝主疏泄与精神情志的关系、肝开窍于目与甲状腺相关眼病、肝脉循喉咙与甲状腺疾病颈前肿大不适表现等特点，均说明甲状腺与肝关系密切[4]。“盖肝者，将军之官，善干于它藏者也”，“五脏之病，肝气居多”，肝为刚脏，主调节气机，喜条达而恶抑郁，《诸病源候论》载：“瘿者，由忧恚气结所生。”《济生方·瘿瘤论治》曰：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”凡情志不遂、忧思恼怒均可导致肝失疏泄，易化火生风。肝与五脏生理上相互联系，病理上互相影响，肝木乘脾、水不涵木、木侮金、肝病及心等表现为饮食、睡眠、大小便的异常。“女子以肝为先天”，肝有贮藏和调节血液的功能，该患者为中老年女性，肾-天癸-冲任-女子胞生殖轴紊乱，故此辨证论治以治肝为先。

陈教授认为肝气不舒，郁久生热化火，本方中选用柴胡、郁金、菊花入肝经，疏肝解郁，清热平肝；牡丹皮、栀子清肝泻火，《本草纲目》言“治血中伏火，除烦热”；葛根辛以散之，甘以缓之，能散郁火，诸药合用，增强清肝泻火解郁之功。“无郁不成痰，无痰不成块”，郁久必瘀而致痰生瘀阻，选用牡丹皮、郁金，前者入肝之血分，清热凉血兼活血散瘀，使凉血止血而不瘀滞，散瘀活血而不妄行，后者《本草汇言》云：“郁金清气化痰散瘀血之药也。”

瓜蒌皮清热化痰、润肠通便，使痰瘀之邪有路可去；“气行则血行”“气行则痰行”，黄芪重用补益脾气防肝木乘脾，同时增强补气之功使痰瘀得化；鸡血藤、丹参活血通经，前者补血活血，治妇女经水不调，后者“一味丹参散，功同四物汤”，为妇科要药；郁热、痰凝、血瘀相互搏结，则阴血必亏，常常上扰心神，陈教授采用酸枣仁补肝宁心，丹参“补心定志，安神宁心”，两药合用平阴虚痰热之上扰心神，对于烦躁失眠重症者，酌加龙骨、牡蛎、磁石等重镇安神之药。甘草补脾益气，养心安神，缓和药性，调和诸药。疾病后期，患者症状明显好转，甲状腺功能正常，予丸剂续服共奏清肝泻火、化痰祛瘀之功，以调理善后。

4 体会

结节性甲状腺疾病常规采用手术、131I治疗、超声引导下经皮无水乙醇注射、经皮激光消融术、TSH抑制治疗等[5]，但疗效有限、不良反应明显，中医药治疗独特优势，减少了甲状腺功能减退的发生率，更易为患者所接受。

“瘿，婴，在颈婴喉也”，婴有缠绕之意，瘤，体内肿块也，中医学认为本病属于“瘿病”“瘿瘤”范畴。陈教授认为正气亏虚是本病的根本病因，情志失调是发病诱因，饮食起居失常是重要原因，痰瘀贯穿始终，既是致病因素，又是导致结节性甲状腺疾病病程长、缠绵难愈及复发的病理因素[6]。该病的基本病机为本虚标实，虚实夹杂。提出治疗甲状腺结节的八大基本治法[2]：疏肝解郁、健脾化痰、清热解毒、软坚散结、活血化瘀、益气养阴、滋阴降火、温肾助阳，治疗时可多法联用，据病机确立主次，也可在疾病的不同阶段采用不同的治法。

陈教授指出，在临床辨证论治结节性甲状腺疾病过程中，当抓住以下6个关键：1）首辨甲状腺结节的良恶性，次辨其是炎症性还是非炎症性，最后辨甲状腺结节是否具有自主分泌甲状腺素的功能。2）明确西医病名，辨病与辨证相结合，辨病是辨证的基础，可指明疾病发展的趋势，在四诊合参的基础上，结合现代技术如核医学检测、甲状腺摄碘率、高分辨率彩超等。3）采用中西医结合的治疗方法，若患者发生甲状腺功能亢进则予以抗甲状腺药物，发生甲状腺功能减退则补充甲状腺激素，若患者疼痛明显可适量使用激素治疗。4）消中有补，该病病机为正气亏虚，病程日久缠绵难愈耗伤正气，气滞、痰凝、血瘀相互胶着，“邪之所凑，其气必虚”，正气愈亏，故适当运用补虚药助正祛邪，“扶正则积自除”。5）慢病缓图，且痰瘀贯穿整个病程中，既是致病因素又是病理产物，使用化痰祛瘀药易于耗伤正气，当中病即止，之后采用活血消瘿片、中药丸剂等调理善后。6）内外合治，中药膏剂外敷也应辨证论治，院内制剂理气消瘿膏、活血消瘿膏、金黄消瘿膏、温阳消瘿膏都有消瘿散结的作用，但临床应用各有偏向，肝气不舒者选用理气消瘿膏理气疏肝，痰瘀互结、结块难消者选用活血消瘿膏化痰活血，郁热疼痛者选用金黄消瘿膏清热活血止痛，缠绵难愈、阳虚者选用温阳消瘿膏温肾助阳。中药膏剂外敷颈前，既能开门逐邪，又能使药物直达病所，作用快而持久[7]。

陈教授师法于古却又不拘泥于古，既往多为缺碘导致甲状腺肿，而如今随着现代生活环境及饮食习惯的改变，碘的过量摄入与结节性甲状腺疾病亦密切相关，其认为碘可使无毒相结节向有毒相发展[8]，故当减少摄入碘盐、海产品等。“饮食有节，起居有常，不安作劳，故能形与神俱”，陈教授诊时常嘱咐患者保持情志舒畅，戒烟限酒，调整生活作息，“已病防复”。