补肾活血法治疗男性少弱精子症研究进展*

姚增民，赵 玉，耿 强，陈少峰，李 重

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

随着国家生育政策放开，人们生育意愿不断提高，但生活节奏快，精神压力大，环境污染日益严重等多种因素的影响，中国男性精液质量近年来呈不断下降趋势[1]。男性不育症已成为影响人类健康生活的重要因素之一，其中男方因素所导致的生育问题约占一半，而以少弱精子症为主的特发性不育占到男性不育的30%～40%，其最重要的影响因素就是精子数量和精子活动力[2-3]，如何有效提高精子密度及精子活力是治疗的关键所在。中医药治疗少弱精子症有其自身独特的理论体系，临床效果较好[4]。

1 少弱精子症的定义及流行病学

世界卫生组织（WHO）规定已婚夫妇未采取避孕措施，同时有正常性生活超过1年而无法自然生育，由男方因素导致的称为男性不育症[5]。精液分析作为客观评价男性生育力的首选标准，参考标准依据《WHO人类精液实验室检验及处理手册》（第5版）[6]：精子密度<15×106/mL 为少精子症；活动精子比率<32%为弱精子症；正常形态精子比率<4%为畸形精子症。最新有关男性不育症研究[7]显示，对于不育夫妇的调查中发现少弱精子症的发生率能够达到52.38%。

2 少弱精子症的发病机制

遗传因素是现在研究的重点，由遗传缺陷所引起的少精症约占男性不育因素30%，染色体结构或数目异常等均可造成精子生成的异常和男性不育。有学者认为雄激素受体（AR）基因第一外显子存的CAG三核苷酸重复序列的程度与不育存在一定的关系，即AR基因的突变是导致不育的主要原因，但目前尚未得到一致认可[8-9]。内分泌因素也是造成少弱精子症的重要原因之一，男性的生殖功能有赖于下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能的自然生理调节，其功能紊乱亦可引起男性不育，其中促性腺激素、性激素结合球蛋白、睾酮、雌二醇及其抑制素的水平，包括脂肪因子瘦素都有相关研究[10]。

3 现代医学对于少弱精子症的治疗

黄一亮等[11]用左卡尼汀联合他莫昔芬治疗男性少弱精症58例，分别于治疗前后3个月分别进行精液分析并测定血清睾酮、卵泡刺激素，结果显示左卡尼汀联合他莫昔芬治疗少弱精症可明显改善患者精子密度及活力，增加妊娠率，无明显不良反应。苏迎春等[12]对80例男性少弱精症不育患者给予复方精氨酸胶囊和安慰剂对照研究，试验组有效率（63.64%）明显高于安慰剂组（31.43%），两组间差异有统计学意义（P<0.01）。提示复方精氨酸胶囊能有效治疗少弱精症，短期用药无严重不良反应。吴军等[13]分别采用他莫昔芬和枸橼酸氯米芬治疗男性少弱精子不育症，试验结果显示治疗前两组精子浓度、精子活力比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组精子浓度较治疗前差异均非常显著（P＜0.01），虽然他莫昔芬并不能明显改善精子的活力，但对少精子症治疗效果较枸橼酸氯米芬好，所以治疗少弱精症时，联合用药能最大限度改善精子的数量及质量，提高患者生育能力。

4 中医学对于少弱精子症的认识

少弱精子不育症属中医“精少”“虚损”“精冷”的范畴，目前国内医家对少弱精子症病因病机虽有不同意见，但治疗上多从肝肾不足、脾肾两虚、湿热瘀阻立论，该病病程缠绵，其病机多为肾虚和血瘀，两者既可单独为病，又互相影响，互为因果，多为虚实夹杂之证，但以肾虚挟瘀者最为常见[14]。中医认为肾藏精，主生长、发育与生殖，而人的生殖功能和生长发育与精子质量的好坏息息相关。男性不育症普遍认为是由于肾精亏耗所致，早在《素问·上古天真论》中就有以肾为核心，以先天之精为根本的天癸学说，从理论上证明了补肾填精是治疗男性不育症的基本方法[15]。而瘀可包括“血瘀”“败精”“瘀阻冲任”，活血化瘀药物既能改善局部血液微循环，又能减轻病变周围的水肿及炎症情况，抑制纤维化进程，改善组织局部缺氧、缺血的情况，使前列腺、睾丸、精索静脉等部位局部血液循环改善，刺激生精细胞，促进精子的产生，提高精子活动力[16]。

5 应用补肾活血法治疗少弱精子症的相关研究

近年来，随着学者们多方位的研究深入，发现在病因病机方面肾虚和血瘀两者存在一定因果关系，相互影响。肾中元阳不足或肾精亏虚久之都可能引起肾虚血瘀的病理变化。如肾阳亏虚，则气化蒸腾失司，血行不畅，进而血瘀气滞，脉络闭阻；若肾阴不足，则津亏血少，五脏失于所养，脉管空虚，气虚推动无力，血行滞缓，而致血液凝泣，瘀阻脉络。由于肾虚与血瘀之间在病因病机上的相互影响，多表现为肾越虚则瘀越重，病程越长则瘀更重[17]。

5.1 补肾活血法的理论基础 欧阳斌[18]认为中药能够有效调理男性生精功能，提高患者精液质量，采用调和阴阳、健脾补肾、益肾活血的治疗方法，开发生精汤方治疗少弱精子症收效颇丰。孙自学[19]认为弱精子症多为先天禀赋不足，久病体质虚弱，湿热败精阻窍，纵欲过度等原因引起，且患者病久致瘀，易造成睾丸、附睾、前列腺及精囊等附属性腺出现不同程度微循环障碍，临床治疗中无论有无血瘀症候，均可加用活血化瘀类中药1～2味，以期改善局部血运情况，提高治疗效果；对于精索静脉曲张造成的弱精子症，将补肾与化瘀通络结合起来，在补肾中药的基础上加用水蛭、穿山甲等破血逐瘀之品，临床效果显著。

5.2 补肾活血法的临床研究 倪凯等[20]认为对于精索静脉曲张造成的少弱精子不育症患者属中医肾虚血瘀证，单纯手术结扎虽可显著提高精液质量及精浆生化水平，增加受孕几率，但保守治疗通过中药补肾活血临床上同样取得了相对较好的治疗效果，对于不愿手术的肾虚血瘀型精索静脉曲张不育患者新的中医治疗途径可接受性明显提高。研究证实肾虚血瘀型精索静脉曲张不育症患者，仅仅可改善睾丸及附睾局部血液循环障碍，对于提升精子密度及精子活动力作用有限，而补肾活血方剂在活血的基础上加用补肾生精之品，对于改善此类不育患者的精子质量疗效更为明显。袁启龙等[21]通过对102例采取保守治疗的精索静脉曲张合并精液质量异常的不育症患者进行临床研究，患者随机分为补肾活血方剂治疗组和迈之灵对照组，通过8周连续治疗，分析比较两组精子质量改善情况，结果显示补肾活血方剂除了活血化瘀，改善血液循环以利于睾丸生精环境外，还兼有补肾填精、生精促活及降低生殖细胞凋亡率的作用，对于TNPS和TNNPS方面的改善，补肾活血方组虽高于单用迈之灵的对照组，但差异无统计学意义，其根本在于附睾是精子成熟与贮存部位，精子的活力与附睾环境息息相关，对于TNS和TNNS方面的改善，补肾活血方剂治疗组则明显高于迈之灵对照组，形成原因与两药物作用部位不同及精子的生成周期有关。刘建国等[22]采用中药补肾活血方与维生素E胶囊相对照治疗少弱精子症不育患者85例，结果显示治疗组精液量、精子浓度、精子前向运动率、精浆超氧化物吸化酶（SOD）和丙二醛（MDA）较治疗前有显著改善（P＜0.05），同时也优于对照组（P＜0.05），提示补肾活血方能明显提高少弱精子症患者精浆SOD和MDA，改善精液总体质量。降低生精环境的氧化应激损伤有可能是其改善精子质量的重要原因，进而达到治疗少弱精子症不育患者的目的。临床上对于中药复方抗氧化研究也有不少有价值的成果。

5.3 补肾活血法的基础研究 谭迎春等[23]采用补肾活血中药（当归、川芎、菟丝子、枸杞子、女贞子、熟地黄、淫羊藿、鹿茸、鹿角胶）治疗奥硝唑所致的弱精子症大鼠，结果相较对照组，其SOD浓度提高有显著性差异（P＜0.01），说明补肾活血中药通过发挥其抗氧化作用，保护附睾精子免受奥硝唑所致的氧化损伤，同时增强附睾功能，提高体内抗氧化酶活性，从而改善精液质量。张长城等[24-25]研究补肾活血方（当归、川芎、丹参、红花、熟地黄、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天等）对精索静脉曲张大鼠生殖细胞凋亡的影响，发现补肾活血方改善睾丸生精功能的作用主要是通过提高各级生精细胞数，降低模型动物睾丸生精细胞的凋亡率而实现的，同时发现补肾活血方能明显降低NOS、MDA水平，提高精索静脉曲张大鼠睾丸组织SOD水平，与模型组相比差异显著（P＜0.01）。管刚云[26]采用当归川芎水蛭合剂治疗精索静脉曲张模型大鼠，结果治疗组精子平均直线运动速度、曲线运动速度、路径运动速度与对照组相比有显著差异（P＜0.05），睾丸中MDA含量显著降低，SOD活性也显著提升，说明当归川芎水蛭合剂能增强抗氧化酶活性，拮抗精索静脉曲张造成的睾丸脂质过氧化，保护睾丸细胞免受氧化应激损伤，进而改善少弱精子症大鼠的精液质量。

6 总结与展望

中医学没有有关少弱精子症病名的记载，将其归属于“精少”“虚损”“精冷”的范畴，临床上对少弱精子症的主要治疗方法集中在补肾填精法，补肾健脾法和补肾活血法。中医学认为男性生育能力正常的关键因素取决于肾精充盛与否，如《素问·上古天真论》所说：“丈夫八岁，肾气实……二八，肾气盛……五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”较为系统的概括了男性的生育机制，认为生殖器官的发育成熟及其生育能力，均有赖于肾气的充实，肾气衰微，生殖能力也随之下降，若先天不足，或房劳过度，久病体衰，后天失养，均可影响肾精的盛衰，造成肾中元阴元阳失于平衡，进而影响男性的生育能力。肾阳虚气化蒸腾无力，肾阴虚则精亏血少，生化无源，均可造成男子精液质量异常而致不育。故而肾虚是造成男性不育的主要病理机制，临床上将补肾填精法作为治疗少弱精子症的主要方法，收效甚佳[27]。在少弱精子症患者中“血瘀”证也是常见的临床证候之一[28]。肝的疏泄功能与肾的封藏功能也存在着相互制约相反相成的关系，由于肝的疏泄功能失调，导致气机紊乱，可形成气滞血瘀的病理。并且有关中医治则方面的研究表明补肾活血法在提高男性不育症（少弱精子症）精子密度，改善精子的活动方面优于补肾健脾及补益肾气法[29]，临床值得推广。