樊瑞红主任以调律汤加减治疗心律失常经验*

郭 放，樊瑞红

（天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120）

心律失常是指心脏冲动从产生、传导到消失过程中出现异常的疾病，包括起源部位、频率、节律、传导速度或激动顺序的异常，是临床上常见的心血管疾病，西医针对快速性心律，失常的治疗手段除了包括β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗，还包括射频消融术、埋藏式心律转复除颤器植入术等手术治疗[1]。而针对慢性心律失常，可通过阿托品、多巴胺、异丙肾上腺素来暂时改善症状，目前仅有起搏器一种根治方法。樊瑞红主任是天津市中医药研究院附属医院心病科学科带头人，在心系疾病的治疗中有着自己独特的见解和方法，笔者有幸随从樊瑞红主任学习，现将其以调律汤加减治疗心律失常经验整理如下。

1 病因病机

中医学中并没有心律失常病名，其临床症状多为心悸、胸闷、气短乏力，并伴有汗出、烦躁等，严重者可有晕厥，属于“心悸”“怔忡”“胸痹”“晕厥”等范畴。古代医家对本病认识各有侧重。《丹溪心法》中云：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸……惊者与之豁痰定惊之剂，悸者与之逐水消饮之剂。所谓扶虚，不过调养心血，和平心气而已。”[2]朱丹溪认为本病为心气不足，痰饮内聚所致，治则应为扶正补虚，祛痰化饮。清代唐宗海的《血证论》中曾提出：“怔忡，俗名心跳。心为火脏，无血以养之，则火气冲动，是以心跳……”[3]其认为心血不足，心火内动为本病主要病机。中医学理论认为本病病因可能涉及感受外邪、体虚劳倦、情志不畅、饮食不调等多个方面，樊瑞红主任在深入研究古籍的基础上，结合自己多年临床经验认为本病病位在心，与脾、肺、肾、肝相关，病机主要为气血阴阳亏虚、邪扰心神，且气血阴阳亏虚可与邪扰心神相互夹杂或转化，从而造成心神失养。

2 方义解析

基于以上观点，樊瑞红主任通过多年临床实践，根据中医理论总结出治疗心律失常基础经验方为调律汤，随症加减。原方组成：五味子15 g，酸枣仁 20 g，柏子仁 20 g，石斛 15 g，玉竹 15 g，葛根24 g，苦参 15 g，秦皮 15 g，远志 15 g，甘松 15 g，炙甘草15 g。方中五味子、酸枣仁为君药。《神农本草经》中指出五味子“主益气，咳逆上气，劳伤羸度，补不足，强阴”。具有敛肺，滋肾，生津，养心安神之效。酸枣仁，《名医别录》记载：“主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。”《本草汇言》记载：“敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾。”可见酸枣仁有养阴宁心安神之效。以柏子仁、石斛、玉竹、甘松为臣药。柏子仁为浊中清品，亦能养心安神，主治心神虚怯，惊悸怔忡，颜色憔悴，肌肤燥痒等。石斛、玉竹养阴生津清热。甘松理气止痛，开郁醒脾，也具有安神之效，通补兼施，补而不滞。再佐以葛根、苦参、秦皮、远志等药。远志既可助益气养阴安神之力，又可防过于滋腻而生浊。葛根升举阳气，助脾胃运化。苦参、秦皮清热燥湿，防耗阴化火，炙甘草既能阴阳双补，气阴双调，又可调和诸药。诸药共奏益气养阴，宁心安神之效。

3 辨治特色

3.1 辨病与辨证相结合 中医药调治心律失常的特点是以“证”为中心的“整体调节”。但心律失常的种类繁多，虽然辨证能够抓住疾病整体的规律，但是各种类型心律失常各有其发病的特点，患者年龄、原发病、地域等因素都影响疾病的发生发展，所以在临床中只有辨证与辨病相结合才能全面把握疾病的动态变化，有针对性地解决患者的问题。

3.1.1 辨病用药 樊瑞红主任认为对于病机复杂、辨证困难的患者，原发病的辨治尤其重要。比如心律失常是由冠心病引起的，临床可见各种类型，或者多种心律失常夹杂其中，往往抓不住重点，樊瑞红主任认为应先抓主病，即以冠心病为核心，标本兼治，随症加减，常在临床中以调律汤合定痛救心汤加减（细辛、高良姜、荜茇、白芷、丹参、赤芍、乳香、没药、水蛭、冰片等），以益气养阴，活血通络宣痹。如由病毒性心肌炎所致的房性早搏、室性早搏，可加用金银花、连翘、竹叶等药物以清热解表。而对于不同的心律失常类型要抓核心病机，如房颤、房扑、室上速等阵发性快速心律失常，其为风象，感受外风或虚风内动，故加入熄风之品，如天麻、龙齿、钩藤、地龙等。对于缓慢性心律失常的患者，其主要病机为心肾阳气不足，不能温煦周身，寒凝血脉，脉络不畅。而对于功能性的心律失常，如房性早搏、室性早搏等，伴有情志不畅、失眠、焦虑的患者，其多有热，严重者可夹瘀，故兼施以凉血清热，疏肝活血之法，疗效显著。

3.1.2 辨证施治 樊瑞红主任认为对于心律失常，气阴两虚为本，痰浊、水饮、血瘀为标。故以调律汤为基础方治疗心律失常，随证加减，兼痰浊者，予薏苡仁、陈皮、半夏、茯苓、白术等健脾祛痰化湿，兼水饮者，予车前子、车前草、猪苓、葶苈子、水红花子等以利水渗湿化饮，兼血瘀者，予丹参、桃仁、红花、川芎、白僵蚕、地龙等以活血化瘀通络。气虚甚者，原方合四君子汤加减。血虚者，原方合归脾汤加减。阴虚甚者，原方合天王补心丹加减。阳虚者，原方合麻黄附子细辛汤或金匮肾气丸加减。阴阳两虚者，原方合炙甘草汤加减。临证用药根据患者具体情况，上述方剂可相须配伍应用。

3.2 整体观念，兼顾五脏 樊瑞红主任继承马连珍教授五脏同治学术思想，认为心的病变并非一脏疾病。人体是一个整体，心与肝、心与脾、心与肺、心与肾、心与胃是相互为用，相互影响[4]。

如针对年轻患者或绝经期妇女的窦性心动过速，由于工作竞争压力大或家庭的不和睦，易致肝气不舒，失于调达，肝郁气滞，气滞血瘀，痹阻于胸，临床常有心悸、心烦易怒、夜寐不安、两胁胀痛等表现，舌暗紫苔黄脉弦涩。《薛氏医案·求病脏》指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”可予调律汤，加砂仁 10 g，元胡 10 g，柴胡 10 g，香附 10 g，枳壳10 g，以心肝同治[5]。而对于缓慢性心律失常或快慢综合征的老年患者，多有心肾阳气不足，不能温煦周身脏腑血脉，寒凝心脉，脉络不畅。心肾密切相关，心火下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢。心阳可以鼓动心脏搏动，肾阳能够推动机体脏腑生理功能[6]。故治疗上在益气养阴，宁心安神大法同时，佐以回复心肾阳气之法。原方加附子10 g，麻黄6～15 g，人参10～15 g，桂枝10 g，细辛3 g等以温通心肾之阳，升散阳气以达心肾同治之效[7]。再如针对心力衰竭兼有心律失常的患者，樊主任认为心肺同居上焦，心主血脉，上朝于肺，肺主宗气，贯通心脉，两者相互配合，保证气血的正常运行，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。若肺气肃降，水道不利，易瘀水内结，阻遏阳气；肺朝百脉，若宣化失常，则气机不畅、痹阻心脉，临床上多有心悸气短，胸闷喘促、咳嗽咯白黏痰，口唇紫绀，舌苔白腻，脉弦滑等表现。故此病常佐以宣肺利水之法，常在原方中佐以桑白皮15 g，葶苈子15 g，猪苓 15～30 g，茯苓 30 g 等以泻肺利水，以心肺同治[8]。《灵枢·经筋》记载：“足太阳之筋……结于肋，散于胸中。”《灵枢·经别》认为：“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心。”临床上心系疾病多见胃系症状，如呃逆、胃脘胀满、胃脘烧灼感、隐痛、腹胀、纳差、苔白厚腻、脉沉涩。故常在方中佐以香附 10 g，枳壳 10 g，丁香 10 g，柿蒂 10 g，砂仁10 g，半夏15 g等，以理气和胃，心胃同治。《素问·玉机真藏论》明确指出：“心受气于脾。”心脾为母子两脏，阴阳相通，气血相济。心悸怔忡多与脾胃相关，如脾阳不足，水饮内停，上凌于心，则予调律汤合苓桂术甘汤加减，以益气养阴，温阳化饮。

3.3 中药与现代药理相结合 樊瑞红主任认为作为一名中医人除了要继承中医学术思想，还要积极地学习西医学知识。不可拘泥一法一方，应做到博览众长，取长补短。故在治疗心律失常的组方中，樊教授时常结合现代药理学研究结果。现代药理学表明，五味子具有改变血液流变学、抗氧化、抗心肌缺血和降压的作用[9]，并且提高机体的免疫功能[10]。酸枣仁具有抗心律失常、保护心肌细胞、抗焦虑抑郁作用[11]。柏子仁主要有镇静、改善睡眠、改善记忆功能、抗虚损等作用。石斛主要是生物碱、石斛多糖以及水提物，具有增强机体免疫力、降低血糖及抗肿瘤等作用[12]。玉竹含有多糖、黄酮类、皂苷类等多种生物活性成分，具有降血糖、抗氧化、调节免疫功能等作用。甘松含有甘松新酮，可影响cAMP-PKA传导通路，明显抑制心肌细胞的搏动紊乱，有抗心律失常的作用[13]。苦参中含有苦参碱和苦参黄酮均能够抗心律失常，并且注射液对乌头碱所致心律失常，作用较快而持久，并有降压作用[14]。秦皮能够抗氧化，降尿酸，抗菌抗炎，同时有研究显示秦皮素对大鼠心肌细胞肥大具有显著的抑制作用[15]。葛根能够降低血压、扩张冠状血管，改善正常代谢，由于葛根黄酮、黄豆甙元等成分可以影响细胞膜对钠、钾、钙等离子的通透性，故可以对抗由急性心肌缺血、氯化钡、氯化钙引起的心律失常[16]。炙甘草具有抗病毒、保护心肌细胞作用，并且除了可以有效抑制快速心房起搏所致心房电重构，还能降低心率，减少室性心律失常发生[17]。从现代药理学中可以看出调律汤全方具有改善心律失常效果的同时，还能够抗炎、抗氧化、改善心肌供血，具有保护心肌细胞、提高免疫力等功效。樊教授以中医辨证论治为核心，参西补中，常获显效。

4 典型病案

4.1 病案1 患者男性，72岁，因心悸伴胸闷、憋气间作2年余，加重1天于2017年9月2日就诊。既往冠心病病史5年余，心律失常，阵发性心房颤动史3个月，高血压病史5年余。现症：神清，精神可，心悸伴胸闷、憋气间作，每天发作2～3次，每次持续约40 min，气短乏力，时头晕无头痛及恶心呕吐，口干，纳可，夜寐欠安，二便调。舌暗淡，苔白腻，脉沉。血压（BP）150/80 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa，下同），双肺（-），心率（HR）：86次/min，律齐，双下肢不肿。查心电图示：窦性心律，V1-V3 T波低平倒置。动态心电图（holter）示：平均心率82次/min，最快HR115次/min，最慢HR 66次/min，室上性期前收缩总数1 384次，阵发性心房颤动。中医诊断：心悸，胸痹心痛，证候诊断：气阴两虚，心血瘀阻。西医诊断：心律失常，阵发性心房颤动，冠心病，心功能Ⅱ级，高血压2级，高危。治则：益气养阴，宁心安神兼以活血。予调律汤加减：五味子10 g，酸枣仁20 g，玉竹15 g，葛根 24 g，苦参 15 g，秦皮 15 g，甘松 15 g，瓜蒌 15 g，薤白 15 g，三七 3 g，丹参 24 g，红花 15 g，生龙齿30 g，天麻15 g，钩藤15 g，炙甘草15 g。7剂，每日1剂，早晚分服。2诊患者心悸、胸闷症状减轻，每天发作1～2次，每次持续20 min，同时气短乏力、口干，寐欠安等症状均有好转，舌淡，少苔，脉沉细，BP：130/80 mmHg，HR：78 次/min，律齐，在原方基础上加石斛10 g，7剂，每日1剂，早晚分服。3诊患者心悸胸闷症状进一步改善，每3日发作1次，未诉其他明显不适，夜寐明显好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细，BP：120/70 mmHg，HR：72 次/min，律齐。于原方基础上减玉竹，再予7剂，患者未再发心悸胸闷，遂每2日1剂巩固疗效。

按语：本例患者年过七旬，且久病体虚，时气短乏力、口干，舌暗淡，脉沉均为气阴两虚之象；心主血脉，血液运行赖以心气推动，气虚则无力行血，血行迟滞，瘀血内生，痹阻心脉而致胸闷憋气；脾主运化升清，脾虚则运化无权，清阳不升，则出现头晕；心气不足，心神失养，则见心悸间作，夜寐欠安。樊瑞红主任认为本病气阴两虚贯穿始终，而血瘀为疾病发展过程中的病理产物，故以调律汤加减，治以益气养阴，宁心安神兼以活血，标本兼顾，攻补兼施。

4.2 病案2 患者女性，68岁，因心悸乏力间作1 a，加重3 d，于2016年4月1日来诊。既往冠心病病史10余年。高血压病史10 a。现症：患者神情，精神可，心悸伴气短乏力，偶有胸闷，无胸痛，偶咳无痰，四肢欠温，纳差，夜寐欠安，尿量少，大便干，2～3 d一行。舌淡，少苔，脉沉细。查BP：140/80 mmHg，双肺（-），HR：47 次/min，律不齐，偶闻早搏，双下肢不肿。查心电图示：窦性心律，室上性期前收缩，I°房室传导阻滞，V1～V6 T波低平。查holter示：平均 HR 52 次/min，最快 HR 68 次/min，最慢心率36次/min，大于2 s的长间期数15次。最长间期2 392 ms，室上性期前收缩总数2 102次，间歇性完全性右束支传导阻滞，I°房室传导阻滞。中医诊断：心悸，证候诊断：心肾阳虚，心失所养。西医诊断：心律失常，窦性心动过缓，室上性期前收缩，I°房室传导阻滞，间歇性完全性右束支传导阻滞，冠心病，心功能Ⅱ级，高血压3级，极高危。治则：温通心肾，益气健脾安神。予调律汤合麻黄细辛附子汤加减：葛根 24 g，苦参 10 g，秦皮 10 g，玉竹10 g，甘松18 g，五味子15 g，远志15 g，柏子仁20 g，酸枣仁 30 g，炙甘草 l5 g，炙麻黄 6 g，桂枝 10 g，细辛3 g，附子 10 g，砂仁 10 g，火麻仁 15 g。7 剂，早晚分服，每日1剂。2诊患者心悸胸闷症状减轻，气短乏力减轻，纳增，夜寐欠安，但较前改善，尿量可，大便干，舌淡，少苔，脉沉细，查 BP：130/80 mmHg，双肺（-），HR：58 次/min，律不齐．偶闻早搏，双下肢不肿，在原方基础上减砂仁，加首乌藤20 g，7剂，早晚分服，每日1剂。3诊患者心悸胸闷症状基本消失，夜寐明显改善，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细，查：BP：120/80 mmHg，双肺（-），HR：62 次/min，律齐，未及早搏，双下肢不肿，于再7剂以巩固。7 d后复查holter示：平均心率 64次/min，最快 HR 78次/分，最慢HR 48次/min，长间期数0次，最长间期1 688 ms，室上性期前收缩总数234次。I°房室传导阻滞。

按语：樊瑞红主任认为心肾两脏密切相关，肾为先天之本，元阴元阳封藏之所，五脏六腑皆赖其濡养。肾阳对心气的激发、推动作用至关重要，只有肾阳充盈，阳盛阴秘，心气才能充沛，动血有权。若心肾阳气不足，不能温煦周身脏腑血脉，则致寒凝心脉，脉络瘀阻，而出现心悸、气短、乏力等症。本病例患者年近七旬，久病体弱，时乏力、四肢欠温、脉沉细可见其病根在肾，命门火衰，一身阳气欠温。而其心悸、气短等症状为藏神功能失常的表现。故在治疗上以调律汤合麻黄细辛附子汤加减，以达益气养阴，宁心安神，回复心肾阳气之效。

5 结语

樊瑞红主任以调律汤作为治疗心律失常的基础方，可以明显改善患者症状，提高生活质量，且无明显不良反应，彰显中医特色。前期研究显示，调律汤对心律失常患者有较好的疗效，特别是临床上常见的室性期前收缩，房性期前收缩，不良反应少，复发率低。同时还能调整患者心率变异性，从长远角度推断还可能减少严重危险事件的发生[18]，值得推广应用。