医教协同提升基层医疗机构服务能力研究

韩景新 刘薇 卢英芹

（1 唐山职业技术学院 河北唐山 063004 2 唐山市路南区妇幼保健院 河北唐山 063004）

习近平总书记在十九大报告中提出：“实施健康中国战略，要完善国民健康政策，加强基层医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。基层医疗机构肩负着人民群众“健康守护者”的角色，其服务能力决定着人民群众整体健康水平。自国家启动新一轮医药卫生体制改革以来，各级政府积极推进基层医疗卫生事业的综合改革与发展，但基层医疗机构服务能力不强的状况并没有得到根本改变。

一 相关概念

（一）医教协同 协同理论以现代科学的最新成果——系统论、信息论、控制论、突变论等为基础，描述了各种系统和现象中从无序到有序转变的共同规律。从内容的角度，医教协同中“医”指医疗实践；“教”指医学教育。从承担主体的角度，“医”指医疗系统；“教”指教育系统。医教协同即医疗实践与医学教育相协调，医疗系统和教育系统相互协同，共同提高卫生人才素质和规范医学教育体系。通过医学院校和教学医院深度融合，培养更多以岗位胜任力为目标的医学人才。

（二）基层医疗机构 基层医疗机构指社区卫生服务中心和站、乡镇卫生院和村卫生室。基层医疗机构，主要面向本机构服务辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

（三）基本公共卫生服务 基本公共卫生服务是面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。目前，国家基本公共卫生服务项目有14 项内容，即居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、免费提供避孕药具、健康素养促进行动。

（四）全科医学 全科医学又称家庭医学，是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；主旨是强调以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围、将个体与群体的健康照顾为一体。

二 基层医疗机构人力资源现状分析

通过对河北省11 个地级市的36 个市辖区，22 个县级市，108 个县，共1900 多个乡镇的部分社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院以及村卫生室医务人员，采用方便抽样方式进行调研，对人力资源状况进行了调研，并进行了统计分析，调研情况如下：

（一）基层医疗服务人才紧缺。从性别结构来看，女性比例偏高；从年龄构成来看，35 岁以上的人员比例之和为67.33%，比例偏高，34岁以下的年轻人员数量不足，人员年龄结构不尽合理，比例失衡，人才梯队建设缺乏科学性；从文化程度来看，大专学历的人员占比40.54%，其次是高中及中专学历的人员，占比38.76%；本科以上高学历人才缺乏；从职称情况来看，中级以下职称占比达72.32%，其中医师占比最高为44.94%，主治（主管）占比为27.38%；人员结构以初级职称为主，中高级职称人员数量少；从编制情况来看，人事代理人员占比9.62%，临时聘用人员占14.63%，体现基层医疗机构医务人员的数量不足。有的乡镇卫生院无一人取得执业医师资格，由赤脚医生演变而来的乡村医生队伍年龄偏大、素质偏低的问题更为突出。

首先是引进人才数量不足，优秀毕业生不愿意到基层工作，在基层没有搭建起青年医学人才干事创业的舞台，服务基层、奉献基层没有成为青年人的价值追求；其次是自身培养不足，在职人员参加成人学历教育，全日制学历教育，业务学习培训，有计划到上级医院开展业务进修的积极性不高，政策支持也不到位。导致基层医疗卫生机构人才队伍存在着男女比例、年龄结构、职称结构、学历结构不合理不科学等诸多问题。

（二）基层医疗队伍稳定性差。工资和福利是一个人价值体现的重要因素，是员工的劳动报酬。无论你从事什么职业，付出和回报应该是一致的，当付出远远大于回报时，职工的工作积极性就会降低，工作效率就会下降。尤其是临时工，工资和福利过低，这些同志就会跳槽到其它单位，从而影响到基层医疗队伍的稳定性。

（三）基层医疗服务人才缺乏系统培训。多数地方没有对基层医疗服务人才系统的培训计划，有的即使制订了培训计划，但落实起来很难。一是大多数乡镇卫生院人员紧张，有的身兼多职，不论从时间还是精力上，很难抽调人员离岗培训，二是经费紧张，也影响了培训工作的开展，三是积极性不高，干好干坏一个样，业务好坏无所谓，致使基层医务人员业务能力提升较慢。医学技术的发展突飞猛进，日新月异，新技术、新设备、新知识层出不穷，放松学习就会落伍，就无法用最新的医疗技术服务于广大人民群众。

（四）缺少个人发展的平台。乡镇和社区医务人员在医疗卫生事业的最基层，整天忙于繁杂的具体事务，尤其是基本公共卫生服务工作，建档、体检、慢性病随访，精神病的管理、预防、保健、康复、健康教育等综合服务功能等，牵扯主要的精力和时间，影响了个人事业的发展。社区医疗机构将过多的精力放到了公共卫生服务上，有临床经验、也喜欢做临床医疗服务的医生担心陷身于公卫服务会荒废了自己的临床业务，从而选择离开了社区医疗机构。

（五）基层医疗机构缺乏用人自主权。乡镇社区医疗机构属于事业单位，人事权在上一级行政管理部门，很难按照岗位需求及时引进人才，标准也很难把控。只有把人事权进一步下放，让基层有更多的用人自主权，及时补充岗位空缺。

（六）村级卫生室建设弱化。村级卫生室的建设主要还是人员的问题，卫生室的场所基本都能达标，有的村子建设的标准还比较高，但就是很少有人愿意坚守。在七八十年代，每个村还配有一名赤脚医生，但现在村卫生室的建设弱化了很多。有的是乡镇卫生院的医护人员利用工作之余的时间开展诊疗服务，有的是2～3 个村子有一个村医，无法满足广大农村的医疗服务需求，造成老百姓就医不方便，有时候，很简单的病都要跑很远的路到镇级医院去看。老百姓不仅仅是到大医院看病难，在村子里看病更难。

三 关于基层医疗机构人力资源现状的讨论

当前，基层医疗机构人力资源建设存在着人才紧缺，队伍稳定性差，缺乏系统培训，缺少个人发展的平台，缺乏用人自主权，村级卫生室建设弱化等诸多问题，严重影响了基层医疗服务的质量。乡镇卫生院医疗服务能力弱化。由于上级医疗部门对基层医疗机构的考核检查更多的关注公共卫生服务的项目，加之有基本公共卫生服务有专项经费补贴，导致基层重视基本公共服务而轻视基本医疗服。同时考虑到医疗风险，乡镇卫生院纷纷终止项目开展，住院服务功能日渐萎缩，其在农村卫生服务中的地位和作用持续下降。

四 构建医教协同提升基层医疗机构服务能力运行机制和运营模式

（一）积极探索城乡基层医学人才培养新模式

1.提升全科医学专业学历教育层次。本科院校面向基层设立全科医学专业，或是在本科临床医学类、中医学类专业设立全科医学方向，积极探索按照考生户籍以县为单位定向招生的办法，将本科毕业生全部纳入全科专业住院医师规范化培训。

2.积极探索实施订单式、定向式培养模式。实施生源地定向招生，定向培养，毕业后回生源地基层医疗服务机构就业的培养机制。高职院校坚持以行业需求为导向，借鉴过去一些高校委培招生、定向招生模式，根据基层实际需要，由卫生计生行政部门提出有关开办区域、培养规模、执业地域范围等方面的培养要求，为乡镇、村、社区“定向”培养医疗服务人才。招生时设置专项计划。每年可以选择一批未能考入大学，又有志于基层卫生事业的农村和贫困地区学生，推荐入学，实现“乡来乡去、村来村去”。

3.深化院校全科医学教育改革。学校与基层医疗机构深度合作，共同制定培养方案，教学计划。根据基层医疗岗位需求，把思想政治教育和医德医风培养贯穿教育教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，统筹优化通识教育、基础教育、专业教育，推动基础与临床融合、临床与预防融合，鼓励探索开展基于器官/系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学。帮助学生搭建合理的知识结构，构建以创新能力为核心的能力结构，提高学生自主学习能力、终身学习能力、临床思维能力、团队协作能力、创新能力等。加强全科医学、农村社区护理学学科建设与发展，将该类学科纳入学校重点建设学科的整体规划之中。要提高全科医学、农村社区护理学教材质量，进一步改革配套教材。积极组织医学生到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院进行见习或实习，不断增强其实践能力。把党中央国务院关于“健康中国2030”规划纲要、健康中国行动（2019—2030年）文件精神纳入教学计划，牢固树立“大卫生、大健康”理念，坚持预防为主、防治结合的原则。建立正确健康观，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，促进以治病为中心向以健康为中心转变。以普及健康知识，参与健康行动，提供健康服务，延长健康寿命为基本路径，提高人民健康水平。

4.加强全科医学师资培养。师资是教学质量的关键。全科医学对教师的综合素质要求相对较高，注重全科医学“双师型”教师培养，引进临床一线具有全科医学工作经验的医务人员，对新引进的教师逐步实施岗前培训。坚持工学结合，规范和强化实践教学环节，规范教师带教和到基层实践学习制度。健全教学标准动态更新机制，促进教育教学内容与临床技能同步更新。

5.建立基层医务人员教育制度。全面加强对现有基层医疗服务人员的培训力度，完善待遇保障、质量控制、使用激励机制等相关政策，培养一批专业基础扎实的基层卫生人才。充分发挥高职高专医学院校人才培养培训优势，使之成为基层现有医疗服务人才培训基地。要加强与各大医院的联系合作，建立健全乡村医生培训和继续教育制度，支持乡村医生参加学历教育，鼓励乡村医生考取助理执业医师及以上执业资格，使乡村医生能够满足村民的基本医疗服务需求。对于由其他医疗机构转入社区开展卫生服务工作的有关专业人员，采取脱产或半脱产的方式进行培训，使其符合社区卫生服务岗位的要求，并由相关行政部门统一组织考试进行考核，考核与聘用相结合，切实保障现有基层医疗服务人员的技能和服务水平。加强中医药人才培养，建立完善西医学习中医制度，鼓励临床医学专业毕业生攻读中医专业学位，鼓励全科医学专业的在岗人员离职学习中医。

6.改革人事管理和评价机制。建立符合基层医疗岗位特点的人才评价机制，克服唯学历、唯资历、唯论文等倾向，注重基层诊疗的质量、数量、群众评价等内容。探索高级职称考试通过后直接聘任模式，引导基层医务人员专心基层医疗工作。提高薪酬待遇，探索实行县医院聘用管理、乡镇卫生院使用的用人管理制度。积极鼓励员工提升学历和职称，建立起基层医务人员向上级医疗机构人员流动的良性机制。比如让具备一定临床工作经验的基层医务人员，如果达到一定的学历和职称层次，即可通过一定的程序选拔到上一级医院工作。让基层同志发展有出路，事业有奔头，工作有热情。

（二）积极探索提升基层医疗服务能力运行机制 以提升基层医疗机构服务能力为目标，坚持政府主导，企业参与，分工协作。建立起教改服务医改，医改支持教改，医教协同，共同推进的“运行机制”。

1.深化“产教融合，校企合作”。构建改革目标统一、发展资源共享、政策保障衔接、工作机制协同的“产教融合，校企合作”“运营机制”。深化“引院入教”改革。支持基层医疗机构参与高等职业学校教育教学改革，探索建立学校和基层医疗机构联合培养机制，共同制订培养目标、共同建设课程体系和确定教学内容、共同实施培养过程、共同评价培养质量。推行面向基层医疗真实工作环境的任务式培养模式。

2.建立基层医疗医学教育协调机制。建立由政府综合部门牵头，教育、卫生计生部门为骨干，机构编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、中医药等多部门共同参与的医学教育宏观管理协调机制，统筹医学教育改革发展，共同研究协商重大政策与问题。成立由两个部门的专家组成的基层医疗教育专家委员会，充分发挥智库作用，为医学教育改革与发展提供智力支持。

3.强化全科医学教育质量评估。推动全科医学教育和继续医学教育第三方评估。将人才培养工作纳入公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核的重要内容。将医师和护士资格考试通过率、规范化培训结业考核通过率、专业认证结果等逐步予以公布，并作为高校和医疗卫生机构人才培养质量评价的重要内容。建立预警和退出机制，对高校和承担培训任务的医疗卫生机构实施动态管理，质量评估与专业认证不合格者限期整改，整改后不达标者取消招生资格。

4.制定全科医师规范化培训补助政策。探索建立规范化培训补助机制，由于基层经费紧张，政府部门可设立专项基金，对参加培训的人员或单位给予绩效补贴、培训补助，调动基层医务人员参加培训的积极性。同时在学校完善对贫困家庭全科医学生的资助政策。

提升基层医疗机构服务能力是一个系统工程，也是全面建成小康社会的必然要求，需要全社会的关心和政府各个部门的协同努力，更需要基层医疗机构自身不断的改革创新与探索。