脾脏错构瘤临床病理学分析

宋艳侠 曹培龙 张冠军

（1.铜川市耀州区人民医院病理科 陕西铜川 727100 2.西安交通大学第一附属医院病理科 陕西西安 710061）

1 材料与方法

1.1 病例来源 收集西安交通大学第一附属医院2008年12月至2018年10月手术脾脏切成标本，其中7 例诊断为“脾脏错构瘤”。其中3 例已于2012年报道。

1.2 方法 标本经3.7%中性甲醛固定液固定，常规脱水、石蜡包埋后切4μm 厚切片，HE 染色。免疫组化染色使用SP 两步法，所用一抗波形蛋白（Vimentin）、血小板内皮细胞粘附因子-1A（PECAM-1，CD31）、CD34、CD8、Ⅷ因子相关抗原（von Willibrand因子）、CD21、CD68、平滑肌肌动蛋白（Actin,Smooth Muscle，SMA）、Ki-67 及二抗等试剂盒均购买于福州迈新生物技术开发有限公司，并同时设置阳性及阴性对照。

1.3 结果判读 免疫组化阳性信号为黄色或棕黄色颗粒，定位于胞质、胞浆或胞膜。所有病理切片均由两位主治以上病理医师阅片。

2 结果

2.1 临床资料 7 例患者，3 例女性，4 例男性，年龄从 41 岁至 58 岁，平均年龄 52.6 岁，中位年龄 55 岁；6 例为单发肿瘤，直径 5 cm 至 9cm，其中一例多结节状；临床上主要以以体检发现，其中2 例有上腹部不适。无其他特殊症状。超声声像图多境界清楚的低回声信号，可见血流信号，易误诊为血管瘤。CT 表现为等信号或稍低密度的实性肿块。

2.2 大体观察 6 例单发结节：肿物均位于脾脏内，直径5 cm 至9cm，平均直径7cm，肿物切面暗褐、暗红色，质软至质地韧，累及局部被膜，与周围脾脏分界尚清楚，周围脾脏暗红色，质实。局部位置有假包膜，存有大小不等的囊腔，囊内含有黄褐色液体，1 例是多发（2 枚）直接分别为3cm 与5cm。

1 例多结节状：切面呈大小不一结节状，结节直径1.3cm～5cm，周界略清，暗红色，间以淡棕黄色文理，质韧硬。

2.3 镜下表现 肿瘤区与正常脾脏无明显的界限，部分有纤维束分隔。肿瘤组织内脾脏白髓结构消失，代之的是结构紊乱、比例失衡的红髓增生，有不同程度的纤维组织增生，呈片状，条索状，胶原玻璃样变性。病例1、病例7 以纤维组织增生为主，增生的纤维组织呈片状，条索状排列，属纤维为主型脾脏错构瘤；病例2、病例3、病例4、病例5、病例6 以血管、纤维组织增生为主，可见大小不一的血窦及增生的纤维组织条索，血窦之间含有多种血细胞，如红细胞，淋巴细胞，组织细胞等，整个结构类似于发育不良的脾脏红髓，属于混合型的脾脏错构瘤。7 例均可见不同程度的含铁血黄素沉着。

2.4 免疫组化结果 肿瘤性纤维样细胞Vim 阳性表达，血管内皮细胞 F8、CD34、CD31 阳性表达，CD8 阳性表达。组织细胞 CD68 阳性，上皮标记CK、EMA 不表达。Ki-67 增值指数约5%～10%。

2.5 预后 所有病例随访2 个月至69 个月，均未见复发或转移。

2.6 病理诊断 脾脏错构瘤。

3 讨论

脾脏错构瘤（Spleen hamartoma,SH），最初在1861年由Rokitansky 提出，迄今为止已报道的约200 余例，是发生于脾脏的罕见的良性病变，在脾脏切除病例中，约占0.024%到0.13%。脾脏错构瘤又称脾瘤、脾纤维瘤、脾增生结节、脾内副脾。该病发生于任何年龄，成人较多见，男女发病率相似，常单发，偶见多发。大多体检时发现脾脏占位，多数患者没有症状，少数有腰腹部不适，脾亢、贫血、髓外造血等表现；本文患者平均年龄52 岁，男性患者4 例，女性患者3 例。4例因体检时发现脾脏占位，一例因肝血管瘤检查时发现，2 例有左上腹部或季肋区不适，一例有骨髓巨核细胞成熟障碍，大多为偶然发现。与文献报道基本一致。

当下，临床针对SH 的诊断主要依靠影像学检查，伴随B 超及CT 等影像学技术的迅速发展，使很多早期无典型临床症状的SH 患者检出成为可能。B 超在本病临床诊断中因为在特异性、敏感性方面占据优势，故而成为首选手段，其能确定脾脏占位性病变所处位置、规格大小、性质及和相邻脏器之间的相关性。CT 和B 超相比较，在SH 临床诊断中更占据优势，平扫过程中SH 通常肿块呈现出为低密度且密度混杂，并且能够判断其是由多种成分构成的，无包膜覆盖，边界相对清晰，增强扫描过程中发现病灶能明显增强且时间有所延长，但强化欠缺均匀性。概括的讲，CT 表现为等信号或稍低密度的实性肿块，中央偶见星形或团块状出现钙化灶，边界尚清楚，增强扫面是明显强化，渐进性延迟为主要特征。虽然影像学检查能发现本病，但因为缺乏特征性改变，故而很容易被误诊成脾囊肿、脾转移瘤等。

脾脏的错构瘤的发病机制目前仍存在争议。有人认为是脾脏红髓的先天性畸形，有人认为是对创伤的反应。

多数SH 表现为圆球形、分叶状实性结节，少数会出现囊性病变，边界清晰，但无包膜覆盖，体积大小不一，直接通常为0.2～15cm，常见的约为7cm。结合肿瘤组织的血液含量，纤维化程度以及含铁血黄素沉着量的多找，会时肿瘤切面呈现出灰白色、深白色或棕红色，且周边的脾脏组织存在不同程度的受压现象。肉眼肿物多单发，体积在数毫米至数几十厘米，但可能由于激素原因，发生于女性的肿块体积更大，偶见多发。多为实性结节状肿块，质地中等，与周围脾脏分界清楚，但无包膜；切面暗红色、灰粉灰褐色。本文报道的6 例为单发，其中一例为多发，单发病例肿物直径5～9cm，切面灰红、暗红色，质实，女性患者最大者9cm，男性患者最大径7cm。

镜下主要病理特征为脾脏红髓与白髓的比例失常，结构异常。红髓增生，白髓消失。与周围正常脾脏境界欠清。血窦样管腔衬附的内皮细胞类似正常的窦岸细胞，周围有纤维组织包绕，无脾小体及脾小梁，周边为玻璃样变性的结蹄组织，淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，含铁血黄素沉着。伴或者不伴有淋巴样滤泡。

根据肿瘤组织中各种组织成分所占比例不同，主要分为以下四种病理类型：（1）纤维为主型：瘤内成分以纤维为主。（2）血管为主型：瘤内血窦丰富，有时血窦扩张，似海绵状血管瘤。（3）淋巴组织为主型：淋巴组织明显增生，可见淋巴滤泡形成。（4）混合型：以上各种成分混合存在。以混合型多见。本文报道的七例，其中5 例均为混合型，2 例为纤维为主型。

免疫组化标记时，血窦样管腔的窦岸细胞血管标记（CD31、CD34、F8）阳性表达，CD8 特征性阳性表达，但 CD21阴性表达，散在的组织细胞CD68 阳性表达，Ki-67增值指数表达量低。

鉴别诊断：根据肿物的组成成分，与血管瘤，恶性淋巴瘤，纤维瘤相鉴别。（1）若以血管为主型，血窦扩张严重，与血管瘤难以鉴别。但血管瘤无纤维组织包绕及间隔，无淋巴组织浸润，且内皮细胞增生、肿胀，免疫标记缺乏T 细胞亚群抗原CD8，以此可以鉴别。（2）若以淋巴组织为主型，淋巴细胞明显增多，应与恶性淋巴瘤鉴别。脾脏淋巴瘤多见于白血病或淋巴瘤累及。原发于脾脏的淋巴瘤少见，好发于中老年，起病隐匿，临床症状不典型，进展较慢，以B 细胞型淋巴瘤多见。脾脏弥漫性或结节性肿大，淋巴细胞单相性增生、浸润，细胞形态较一致，可见核分裂象，免疫组化标记LAC，CD20 等在淋巴瘤时多弥漫阳性表达，而在该病时仅个别细胞阳性表达。（3）若以纤维为主型，应与纤维瘤相鉴别。纤维瘤多发生于皮肤，皮下组织，原发于脾脏的纤维瘤罕见，由富含胶原成分的纤维组织增生形成的瘤样病变为主，细胞分化良好，无异型性，属于良性，但可呈浸润性生长，与脾脏错构瘤相比较，没有血窦及淋巴组织，而脾脏错构瘤中主要以血窦、淋巴组织浸润为主，呈膨胀性生长。（4）脾脏硬化性血管瘤样结节性转化，病变呈单发或多发结节，边界清楚，切面斑斓，镜下多发性血管瘤样结节，结节中央为不规则的血管腔，内壁附肿胀的内皮细胞，以此可以与脾脏错构瘤相鉴别，同时脾脏硬化性血管瘤样结节性转化内皮细胞CD8 阴性，而脾脏错构瘤阳性表达。

本病虽与周围正常脾脏镜下无明显界限，但属良性肿瘤，手术切除脾脏后预后佳。本文报道的7 例，经随访1 至69月，均未见复发。

综上所述，脾脏错构瘤患者多无明显临床症状，偶然发现为主；病理特征为红髓的异常增生，手术切除预后佳。但该病罕见，本文就该病的临床病理特征作以分析，以加强临床及病理医师对该病的认识，以期降低误诊率。