右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者无创正压通气中的应用

朱满桂 冯 艳 梁敏安 陈德珠

广州中医药大学顺德医院重症医学科，广东佛山 528300

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）可导致呼吸衰竭甚至危及生命[1]。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 可纠正呼吸衰竭、降低气管插管率及入住ICU时间从而降低COPD患者死亡率[2]。由于NPPV需要患者配合，容易出现人机不协调从而导致治疗失败，对于部分配合不佳的患者需要予以镇静从而达到有效通气[3]。临床常规使用的镇静药物如咪达唑仑[4]、丙泊酚[5]等有潜在呼吸抑制风险，故不适用于AECOPD行NPPV患者。右美托咪定是一种新型镇静药物，对呼吸抑制的作用小，副作用小，临床上大量用于浅镇静[6]。我院于2017年1月～2018年4月使用右美托咪定对AECOPD并呼吸衰竭患者进行镇静，现报道如下。

表1 两组治疗前后动脉血气变化情况（±s）

表1 两组治疗前后动脉血气变化情况（±s）

时间 组别 PH值 PaCO2（mm Hg）呼吸频率（次/min）治疗前 治疗组 7.29±0.07 73.0±8.8 79.2±18.3 102.0±15.4 107.7±13.3 37.0±7.4对照组 7.28±0.08 73.7±8.0 82.4±17.8 103.9±14.7 111.2±15.6 36.1±8.1 t 0.017 0.330 0.675 0.497 0.928 0.442 P 0.99 0.74 0.50 0.62 0.35 0.66治疗3h 治疗组 7.36±0.06 58.6±12.3 95.8±12.1 75.6±10.9 87.6±11.4 25.7±4.8对照组 7.35±0.06 64.3±9.4 97.2±11.1 82.3±13.3 104.1±15.6 30.3±9.01 t 0.257 1.984 0.469 2.100 4.585 2.460 P 0.80 0.05 0.64 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗24h 治疗组 7.39±0.05 50.1±10.5 96.0±15.3 77.1±12.9 83.2±15.0 26.3±6.5对照组 7.39±0.04 56.5±7.2 96.0±13.6 80.8±18.3 101.6±19.7 31.3±8.7 t 0.517 2.713 0.018 0.864 4.005 2.467 P 0.61 ＜0.05 0.99 0.40 ＜0.05 ＜0.05治疗组，治疗3h vs治疗前 t 8.860 12.840 5.257 16.622 10.580 11.228 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治疗组，治疗24h vs治疗前 t 11.099 20.480 5.720 12.006 8.534 8.227 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 PaO2（mm Hg）心率（次/min）平均血压（mm Hg）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2018年4月因COPD急性加重入住ICU并行无创正压通气的患者60例。经本院伦理委员会批准，经患者或家属签字同意后，随机将60例患者平均分成治疗组（右美托咪定+NPPV+常规治疗组）及对照组（NPPV+常规治疗组）。治疗组30例患者，其中男22例，女8例；年龄50～85岁，平均（68.6±10.7）岁；平均体质指数（BMI）为24.8kg/m2。其中10例患者合并有高血压，5例患者合并糖尿病。对照组30例患者，其中男24例，女6例；年龄50～83岁，平均（68.17±11.1）岁；平均BMI为25.7kg/m2。其中13例合并高血压，3例合并糖尿病。两组患者在性别、年龄、BMI上均无统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：符合中华医学会呼吸学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）[7]的诊断标准，并呼吸衰竭（PaCO2＞60mm Hg）需行机械通气，神志意识清楚可配合无创正压通气。

排除标准：血流动力学不稳定、除呼吸衰竭外有其余脏器衰竭的患者，意识障碍不能配合NPPV的患者，有危及生命的并发症需要马上气管插管抢救的患者，有心脏阻滞的患者。

1.2 研究方法

所有患者均在抗感染、解痉、化痰、平喘、营养支持等常规治疗的基础上予以无创正压通气。选用瑞思迈BiPAP呼吸机及原厂配套的面罩，通过与患者充分沟通使之配合，排痰或者呕吐时可取下面罩。选用同步/时间（S/T）模式，吸气压8～25cm H2O、呼气压4～15cm H2O，根据患者的生命体征、通气状况、血气分析和耐受情况调节呼吸机参数。如病情缓解则逐渐降低吸氧浓度，如病情加重则逐渐上调吸氧浓度，依据患者情况逐渐调整到适宜的通气参数。治疗组：右美托咪定（商品名右美宁，四川国瑞药业有限责任公司，H20143195）4μg/mL（右美托咪定200μg加入48mL生理盐水配成50mL），先静脉注射负荷量1μg/kg，10min内静注完毕，再以0.2～0.7μg/（kg·h）的注射速度使用微量泵静脉注射，根据躁动镇静（Rass）评分-1～+1分和血压、心率等综合情况调整右美托咪定注射速度。对照组：无使用镇静药物。

1.3 观察指标

比较两组治疗前、治疗3h、治疗24h的患者血气情况、血压、呼吸频率、心率等指标变化。比较两组患者气管插管率、住ICU时间以及不良事件发生等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行处理分析，假设数据符合正态分布要求，血气等计量资料采用（±s）表示，采用配对t 检验对各指标进行单因素分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

表2 两组病情转归比较

2 结果

2.1 两组治疗前后动脉血气变化比较

两组治疗前后动脉血气及心率、血压、呼吸频率变化见表1。治疗前各项指标P均＞0.05，表明治疗前两组COPD严重程度相当（P＞0.05）。治疗3h后，治疗组在PaCO2、心率、血压、呼吸频率上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗24h后，治疗组在PaCO2、血压、呼吸频率上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同组在不同时间的对比可见：不论是治疗后3h还是24h，两组经治疗后指标均普遍较前显著好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组气管插管、入住ICU时间以及不良事件发生情况比较

COPD如NPPV仍不能保证氧耗，则需气管插管改为有创机械通气，治疗组5例，对照组11例，但两者插管率差异无统计学意义（P＞0.05）。同样，在入住ICU时间上对照组（6.60±2.60）d，治疗组（5.67±1.86）d，两组无显著差异（P＞0.05）。治疗组仅一例患者治疗20h时发生窦性心动过缓，经停药后缓解，两组在不良事件发生率上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

COPD是一种不完全可逆气流受限为特征的疾病，病死率高，社会负担大，在我国40岁以上成人COPD患病率为9.3%[8]。COPD急性加重时，由于肺部反复感染导致肺泡中毛细血管网显著减少，另外气道阻力增加及内源性呼气末正压导致呼吸肌疲劳，以上原因均可引起低氧血症和二氧化碳潴留从而导致呼吸衰竭[9]。NPPV可减轻呼吸肌疲劳，降低气道阻力，有效治疗COPD急性加重引起的呼吸衰竭。无创通气相较于有创通气具有花费少、护理简单、避免气管插管损伤等优点，广泛用于COPD急性加重的呼吸衰竭[10]。在NPPV治疗中，患者可因焦虑、恐慌或紧张等原因导致治疗失败[11]。镇静药有利于NPPV的顺利进行，关于镇静药的选择仍存在争议，一篇纳入52项临床对照试验的网络Meta分析显示右美托咪定比丙泊酚和咪达唑仑安全性更高[12]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，对呼吸无明显抑制作用，广泛用于机械通气镇静[13]。国外Senoglu等[14]采用随机双盲研究对比了右美托咪定和咪达唑仑用于COPD的NPPV镇静，共纳入45位患者，在两组镇静效果无差异的情况下右美托咪定的用量更少。国内阳书坤等也对比右美托咪啶与咪达唑仑在COPD的NPPV镇静中的应用，发现右美托咪啶呼吸抑制率低，血流动力学影响小，谵妄发生率低且持续时间短。认为右美托咪啶可作为AECOPD 机械通气患者镇静的优先选择药物之一[15]。Akada 等[16]研究显示右美托咪定单独应用可保证NPPV的镇静。虽然国内外对于右美托咪定用于NPPV的镇静效果基本持肯定态度，但右美托咪定是否可降低NPPV的气管插管率，以及右美托咪定是否必须用于NPPV的镇静仍存在争议。

本研究发现，在治疗组与对照组均为30例的情况下，气管插管数分别为5（16.7%）及11（36.7%），表明COPD急性加重导致的呼吸衰竭气管插管率高，在无镇静的情况下有超过三分之一的病人需要行有创机械通气治疗，而使用右美托咪定镇静的情况下，仅六分之一需行有创机械通气，虽然插管百分率相差一倍，但由于纳入研究的总人数较少，未能得出P＞0.05的结论。同样，在入住ICU时间上两组亦无统计学差异。在不良事件发生上，治疗组发生1例窦性心动过缓，停药后好转，两组不良事件发生率无统计学差异（P＞0.05），这与右美托咪定抑制交感神经张力，增强迷走神经心脏反射有关，因此对有心动过缓病史的患者应慎用。上述结果表明在病情转归上，无论是在气管插管率、入住ICU时间及不良事件发生上，两组均无明显差异。对比两组治疗前后动脉血气及心率、血压、呼吸频率可见，治疗组在PaCO2、血压、呼吸频率上均优于对照组（P＜0.05），表明在血气分析及生命体征改善上，治疗组优于对照组。本结论同前人研究一致，在COPD急性加重并呼吸衰竭中，使用镇静药物可改善高碳酸血症，增加肺泡通气量，促进气体交换，从而改善通气和换气功能。

综上所述，右美托咪定可作为AECOPD 合并呼吸衰竭患者NPPV 时的安全有效的镇静药物。