肝脏肿瘤术后高危肺栓塞的救治(附1例报告)

张红艳，李根，曹梅利，孙玉明

(海军军医大学附属东方肝胆外科医院，上海201805)

急性肺动脉栓塞是直接威胁患者生命的急危重症之一，尤其是高危肺动脉栓塞(收缩压<90 mmHg或血压下降超过40 mmHg持续15 min以上)[1～3]。我国每年肺栓塞的发病率无确切统计，但相关文献[4～7]报道有逐年增多趋势，其中普外科大手术后肺栓塞发生率为0.8%～1.7%[8]。欧洲心脏病学会2014版《急性肺栓塞诊治指南》建议此类患者应首选溶栓治疗，对于有溶栓绝对禁忌证或溶栓治疗并未改善血流动力学状态者，可考虑行介入治疗[9]。海军军医大学附属东方肝胆外科医院2016年8月～2018年6月收治4例肝脏术后的高危肺栓塞患者，因外科术后存在溶栓相对禁忌证，虽然经过积极治疗，但其中3例患者在治疗过程中呼吸、循环一直不稳定，抢救失败，1例抢救成功。现对1例抢救成功的患者临床资料做回顾性分析， 探讨肝脏肿瘤术后高危肺栓塞的有效救治方法。

1 资料分析

患者，男，33岁，因“体检发现肝脏多发占位半个月”就诊，并以“原发性肝癌”于2017年12月8日收治入院。患者半个月前体检发现肝脏多发占位、HBV感染和高血糖，并且开始规律服用抗病毒药物恩替卡韦，血糖偏高(空腹血糖8 mmol/L左右)，予以饮食控制，未予特殊治疗。查体：神清，气平，皮肤、黏膜、巩膜黄染，双肺呼吸音清，未听及明显干湿性啰音，腹平坦，未见肠型和胃肠蠕动波，脾脐水平线下5 cm可触及肝脏，胆囊未触及，墨菲征阴性。2017年11月24日血常规检查：白细胞2.34×109/L，红细胞5.31×1012/L，血红蛋白163 g/L，血小板27×109/L；肝功能检查：谷丙转氨酶94.69 U/L,谷草转氨酶58.06 U/L，谷氨酸转肽酶198.48 U/L；HBV-DNA：4.64×105U/mL。2017年12月7日上腹部增强磁共振检查结果显示：肝硬化、脾大、肝右叶多发占位，考虑肝癌可能。初步诊断：1、右肝多发占位：原发性肝癌可能；2、慢性乙型肝炎；3、肝炎后肝硬化；4、门脉高压症：脾肿大伴脾功能亢进。

2017年12月18日行全麻下腹腔镜脾动脉结扎术，2017年12月25日行肝右后叶切除+脾切除术。术后患者转入ICU进一步监护治疗。患者术后第1天上午9：00开始突发心率快、血压低、血氧饱和度下降至95%以下，予以面罩吸氧(面罩10 L/min+鼻导管吸氧8 L/min)。床边X线胸片显示右中下肺渗出阴影(图1)，B超显示右侧大隐静脉血栓形成(图2)，血气分析结果提示代谢性酸中毒伴高乳酸血症，D-二聚体15.26 mg/L，中心静脉压(CVP)30 cmH2O。患者血氧饱和度持续下降至85%左右，血压80/50 mmHg，结合病史、体征、实验室检查，高度怀疑肺栓塞。立即气管插管、呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度100%，血氧饱和度维持在85%左右，在去甲肾上腺素【1 μg/(kg·min)】和盐酸多巴胺【5 μg/(kg·min)】维持下，患者动脉血压保持在90/60 mmHg左右。12月26日16：00行肺动脉置管造影术，置入血管鞘，导管、导丝配合进入肺动脉，数字减影血管造影(DSA)见右肺动脉部分充盈缺损，如图3所示。肺动脉置管造影术中导丝开通部分肺动脉分支，保留猪尾巴导管于右肺动脉内，缓慢注射尿激酶25万U，术后腹腔引流未见明显增加。12月27～28日经导管向右肺动脉持续泵入尿激酶(25万U/12 h)加强溶栓，同时每日两次皮下注射低分子肝素钠注射液4100 IU。患者呼吸、循环逐渐稳定，予以控制入量及利尿减轻右心负荷处理。12月27～30日出现血小板明显下降，由77×1012/L降至12×1012/L，于12月31日将速碧林调整为利伐沙班片(口服，20 mg，每日1次)。2018年1月2日，患者脱离呼吸机，高流量吸氧装置吸氧(40 L/min)，吸入氧浓度为50%，血氧饱和度维持在99%左右。2018年1月4日改为鼻导管吸氧(4 L/min)，血氧饱和度维持在95%以上，患者生命体征平稳，转回外科普通病房，2018年1月26日患者好转出院，继续服用利伐沙班片(口服，20 mg，每日1次)，胰岛素控制血糖。

图1 患者术后第1天床边X线胸片

图2 患者术后第1天B超检查图像

图3 患者术后右肺动脉DSA结果

2 讨论

肺栓塞具有高病死率的特点，未经治疗的肺栓塞患者的病死率可达20%～30%，及时有效地救治可明显降低病死率[10]。引起肺栓塞的血栓主要来源于深静脉[11～13]。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，合称为静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism,VTE)。Virchow定律[14]阐述了促进静脉血栓形成的三要素：血流瘀滞、高凝状态、血管内皮损伤。静脉血栓栓塞的发病机理复杂，包括遗传性和继发性危险因素等[15]。遗传性危险因素主要包括蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺陷、活性蛋白C抵抗、凝血酶原相关基因突变、纤溶系统异常等[16]，继发性危险因素包括外科手术、严重创伤、骨折(尤其是下肢骨折)、膝髋关节置换、恶性肿瘤、女性长期口服避孕药等，其中外科大手术患者VTE的发生率约为20%，被认为是VTE发病的最高危因素[17，18]。通过减少外科术后肺栓塞的危险因素，同时提前实施预防肺栓塞措施，可降低肺栓塞发生概率。结合此病例，该患者诊断为：右肝多发占位、原发性肝癌可能、慢性乙型肝炎，诊断明确，进行手术治疗。该患者存在促进静脉血栓形成的三大要素：恶性肿瘤高凝状态、术中血管内皮损伤、术后卧床血流瘀滞。术后患者双下肢血管彩超提示右侧大隐静脉血栓形成可能，进一步说明该患者存在引起肺栓塞的病理基础。

急性肺栓塞显著表现之一是呼吸功能衰竭,主要是由于肺动脉阻塞,肺灌注血流减少，肺通气/血流比值失调，肺换气功能不足所致。急性肺栓塞发生后患者平均肺动脉压急剧升高，导致右心房扩张和室间隔的逆向运动，直接影响到左心室的心输出量。由于左右心室处于共同的心包腔内，使心包腔内压力增大，直接影响右心室充盈，右心室输出量减少，导致低血压[19]。研究[20]认为，当有休克或低血压表现时,无论有无右心室功能不全或心肌损伤,均为高危肺栓塞。高危肺栓塞治疗的目的是早期恢复血供，降低肺动脉压力，预防右心衰。若肺栓塞患者呼吸、循环不稳定，应考虑转至ICU，根据血氧饱和度或动脉血气分析结果进行评估，给予加强氧疗，必要时行气管插管、呼吸机辅助通气给氧，同时可用多巴胺或去甲肾上腺素改善大面积肺栓塞患者的右心室功能和纠正严重低血压。由于近期外科手术史是全身溶栓的禁忌症，而肺动脉的介入治疗可以直接清除血栓，迅速恢复肺部血液循环，在治疗高危肺栓塞患者时介入溶栓的作用效果明显。本例患者病情发展迅速，突发心率快、血压低、血氧饱和度下降，D-二聚体高，CVP升高，血色素无明显下降，结合病史、体征、实验室检查，排除术后出血，高度怀疑肺栓塞。立即气管插管呼吸机辅助呼吸，转运呼吸机下行经皮肺动脉置管造影，见右肺动脉部分充盈缺损。在去甲肾上腺素和盐酸多巴胺维持下，动脉血压维持在90/60mmHg左右，根据血气分析结果，维持酸碱平衡及电解质紊乱，积极维持呼吸循环稳定，并予以导管碎栓及局部溶栓术，患者血氧饱和度由85%逐渐上升至93%。

外科大手术后患者突然出现呼吸困难是肺栓塞的主要症状，仅20%的患者具有典型的肺动脉栓塞三联征(呼吸困难、胸痛和咯血)，不明原因的呼吸困难应首先考虑肺栓塞的可能，再进一步检查以明确诊断[21]。早期识别及诊断肺栓塞，尤其是存在休克症状的高危肺栓塞，是本例患者抢救成功的关键。同时，本例患者为年轻男性，出现肺栓塞的原因很多，需排除肿瘤、自身免疫、遗传等因素。

肝素诱导的血小板减少症(Heparin-induced thrombocytopenia，HIT)是接受肝素治疗后常见的并发症，主要表现为血小板数量减少。HIT 分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型HIT较常见，可能与肝素直接激活血小板有关，是一种良性反应，一般在应用肝素5 d内发生，血小板数量下降程度较轻，为一过性且可自行恢复，不发生血栓形成，为非免疫性HIT。Ⅱ型HIT则是迟发性免疫介导的综合征，当肝素激活血小板后，血小板膜囊泡释放α微颗粒，激活凝血系统，凝血酶形成增加，活化的血小板与凝血因子相互作用最终导致血栓形成。肺栓塞后期抗凝过程中出现HIT应及时应对处理，减少肺栓塞治疗过程中的并发症。一项多中心随机对照研究[22，23]显示，腹部肿瘤患者术后低分子肝素钠预防性抗凝组与非预防性抗凝组VTE发生率的差异具有统计学意义，但术后出血发生率的差异无统计学意义。结合该病例，我们认为在术后无明显出血情况下，早期使用低分子肝素钠可以预防和减少VTE的发生。该例患者在应用低分子肝素钠抗凝治疗4 d后出现血小板明显下降，除外血液系统疾病后，考虑肝素诱导的HIT可能，并作临床评估，停用低分子肝素钠，予以口服利伐沙班片后，患者血小板逐渐上升至正常水平[24]。

通过分析此例肝脏肿瘤术后高危肺栓塞患者救治过程，我们认为肝脏肿瘤术后肺栓塞的治疗要点是早期诊断并进行针对性的治疗，治疗过程中要积极维持血流动力学稳定，出现并发症应早期识别并及早处理，止血药及抗凝药之间平衡使用，改善患者预后。